Presentatie Geboortezorg 2.0

dd 6-11-2019

C. van Bijsterveldt gynaecoloog CWZ

Inleiding: waarom is de geboortezorg aan het veranderen. De perinatale sterfte moet naar beneden.

2009: hoog op politieke agendaà rapport ‘een goed begin’ in januari 2010. Hierin inhoud gebaseerd op situatie hoe deze was en hoe deze moet worden: ontschotten van de geboortezorg met goede voorlichting en toegang tot die zorg voor alle zwangeren

In 2016 de zorgstandaard waarin een aantal handvatten gegeven is om zo de zorg in de regio’s goed te kunnen indelen: case-management, ontschotten, voor elke zwangere een geboortezorgplan op maat, huisbezoeken bij iedereen, zorg extra in detail rondom de ‘kwetsbare’zwangere

In 2019 publicatie dat de sterfte in de zwangerschap en rondom de bevalling afneemt (met name de foetale sterfte)

Heet hangijzer is nog het financiele stuk, waar we nog aan de vooravond staan van de grote veranderingen op dat gebied.

CRISPR-Cas

2 oktober 2019

Eind 2018 ontstond er opschudding toen bekend werd dat de eerste genetisch gemodificeerde baby’s geboren waren. MIT Technology Review had de primeur. De onderzoeker dr. He bevestigde de claim.

Wat had hij gedaan? Aan Shenzhen Universiteit zijn paren gerekruteerd waarvan de man HIV positief is. Via IVF zijn de eicellen bevrucht, waarna de embryo’s genetisch gemodificeerd zijn met een techniek die CRISPR-Cas wordt genoemd.

De genetische modificatie vond  plaats aan het gen coderend voor de CCR5 receptor. Deze receptor geeft samen met de CD4 receptor op lymfocyten het HIV virus toegang tot de cellen met alle gevolgen van dien. Er bestaat een mutatie van deze receptor die resistentie tegen HIV infectie biedt. Het veranderen van het CCR5 gen was het doel. Overigens komt deze mutatie vrijwel alleen voor bij Europeanen en is er een noord-zuid gradiënt; er wordt gespeculeerd of dit allel verspreidt is door de Vikingen.

Terug naar de basis. Hoe werkt ons genetisch materiaal en daarna de geschiedenis van CRISPR-Cas. Ons erfelijk materiaal is opgeslagen in de chromosomen in de celkern. De chromosomen zijn opgebouwd uit twee lange strengen nucleotiden in de vorm van een dubbele helix, groepen nucleotiden vormen genen coderend voor een specifieke eiwit.

Hoe wordt de genetische informatie vertaald? Het DNA wordt overgeschreven naar RNA, dat wordt vertaald in een functioneel eiwit.

Er kunnen veranderingen in de DNA volgorde optreden met gunstig of ongunstig effect. Ongunstige effecten zijn mutaties leidend tot ziekte zoals FAP, sikkelcelziekte, thalassemie, cystic fibrosis. Al lang wordt geprobeerd een mutatie te repareren. Voor de komst van CRISPR-Cas was dit tijdrovend, complex, duur, onveilig en inefficiënt.

Wat is CRISPR-Cas en hoe is de ontwikkeling als gene-editing tool gegaan?

Voor alles is iemand te vinden die er zijn levenswerk van maakt. Zo ook bij Francisco Mojica die zijn tijd besteedde aan de structuur van halofielen, bacteriën die voorkomen in een omgeving met extreme zoutconcentraties zoals de zoutpannen van het Spaanse Santa Pola. Hij bestudeerde het DNA van Halofax mediterranei. Hierbij viel op dat er een gebied is met korte segmenten die herhaald worden en gescheiden zijn door spacers (1993-1995). Deze gebieden ontdekte hij bij meerdere bacterie soorten. Hieruit concludeert hij dat ze een belangrijke functie moeten hebben. Naam: clustered regularly interspaced short palindromic repeats.

De aard van deze gebieden werd pas duidelijk in 2002-2005. De DNA sequenties werden ingevoerd in het BLAST programma, een soort Google voor biomedici; deze bleken overeen te komen met dat van bacteriofagen.

Bacteriofagen zijn virussen die bacteriën aanvallen. Zij komen overal voor en overtreffen het aantal bacteriën met een factor 10. 40% van de bacteriën worden gedood door bacteriofagen.

Bacteriofagen zijn in de jaren van de eerste wereldoorlog ontdekt door Twort en d’Herelle. Zij zagen dat een bacterievrij filtraat van faeces van dysenterie patiënten in vitro en in vivo een helend effect had. Faeces van overlevers van dysenterie gaf een gunstig effect bij zieke patiënten.

Bacteriofagen kunnen verschillende vormen hebben, maar de meest bekende is die van een klein ruimtevoertuig dat landt op een bacterie, het DNA materiaal inspuit, leidend tot synthese van faag DNA en eiwit, waarna de bacterie lyseert met uitstoting van vele fagen.

In 2005 volgde het eureka moment van Mojica: CRISPR loci vormen een adaptief immuun systeem van bacteriën tegen faaginfecties, anders gezegd: met CRISPR kunnen bacteriën leren zich te verzetten tegen faaginfecties. Althans dat is dan zijn theorie.

In dezelfde tijd blijkt dat CRISPR niet eenzaam is maar altijd samen met een ander groep genen voorkomt: CRISPR-associated (Cas) genen.

Het vermoeden van Mojica wordt bewezen door Horvath. Dit onderzoek komt uit een logische, maar onverwachte hoek. Hij werkt bij Danisco, een Deense producent van onder meer yoghurt en kaas. Het werkpaard bij de productie hiervan is de Streptococcus thermophilus, die zorgt voor fermentatie. Het is van belang een stam te gebruiken die ongevoelig is voor faag infecties, zodat het fermentatieproces geen gevaar loopt.

Horvath ontdekte:

1.      Faag sensitieve stammen missen CRISPR loci

2.      Faag ongevoelige stammen hebben CRISPR loci

3.      CRISPR loci van ongevoelige stammen bevatten faag DNA

4.      Mutatie van CRISPR loci ter hoogte van een spacer = verlies immuniteit tegen faag

5.      Cas nodig voor resistentie

Hoe inactiveert CRISPR-Cas de faag? CRISPR DNA gericht tegen een specifieke faag wordt vertaald naar CRISPR RNA, dat een complex vormt met de Cas eiwitten. Dit complex knipt het DNA van de binnen dringende faag precies op de plek die complementair is aan het CRISPR RNA. CRISPR-Cas is dus een geprogrammeerd knipenzym.

Dan gaat het snel. Siksnys, Doudna en Charpentier beschrijven in 2012 dat DNA in vitro specifiek geknipt kan worden door Cas in combinatie met een custom-designed crRNA. Zij vragen patent aan voor dit specifieke principe.

Zhang brengt de toepassing van dit mechanisme in 2013 op een hoger niveau: CRISPR-Cas kan gebruikt worden voor in vivo genome editing van zoogdiercellen. Ook hij patenteert dit principe. In hetzelfde nummer van Science publiceert Church over genome editing in menselijke cellen.

Naast selectie en mutatie is er nu dus nu een derde manier om de evolutie van levende wezens te beïnvloeden. Kort samengevat en sterk vereenvoudigd: wanneer je DNA van een levend wezen wilt veranderen dan maak “guide RNA” overeenkomstig het te bewerken stuk DNA, dit combineer je met Cas, waarna het genoom-DNA op de specifieke plaats wordt geknipt, hier kun je het bij laten, je kunt ook een stuk donor DNA invoegen. Je kunt zo genen uitschakelen of veranderen.

In de tussentijd is er een juridische strijd losgebarsten tussen Doudna/Charpentier = UC-Berkeley en Zhang (MIT/Broad) over het patent van CRISPR-Cas. Kern van de zaak is dat waar Doudna het mechanisme in vitro beschreef, Zhang het eerste in vivo werk verrichtte. MIT/Harvard heeft de patent oorlog vooralsnog gewonnen. Maar Doudna, Carpentier en in mindere mate Siksnys zijn wetenschappelijke supersterren geworden. De CRISPR industrie is een snel groeiende potentieel miljarden business geworden.

Beide partijen strijden niet alleen om het patent, maar ook om erkenning. Een review artikel in Cell van de hand van de directeur van het Broad instituut van MIT en Harvard valt slecht in Berkeley. Doudna schrijft haar eigen geschiedenis in de bestseller “A crack in creation”.

Toepassingen van deze techniek zijn als volgt onder te verdelen:

1.      Genome editing van planten en dieren, met de volgende sprekende voorbeelden

a.      Myostatine knock-out runderen

b.      Hoornloze koeien

c.       FGF5 knock-out cashmere geiten

2.      Modificatie van humane embryo’s door genome editing

a.      In combinatie met pre-implantatie genetische diagnostiek

3.      Ex vivo genome editing van stamcellen, met name de hematopoietische stamcel

a.      Bij de behandeling van sikkelcelanemie en thalassemie

4.      In vivo modificatie van weefselcellen

a.      Gen therapie bepaalde vorm van congenitale amaurosis (NB voorbeeld, geen CRISPR, maar andere gentechniek)

In al deze gevallen gaat het om het gericht repareren of gericht uitschakelen van genen.

Een laatste heel interessante toepassing is het overbrengen van eigenschappen middels gene drive. Stel je wilt malaria uitroeien niet door de parasiet aan te pakken, maar de gastheer, de mug. Er is een mutatie waardoor de mug geen gastheer van de parasiet kan zijn. Wanneer een aldus gemodificeerde mug in de populatie wordt gebracht dan verdunt deze modificatie heel snel. Stel nu dat je naast de modificatie ook het CRISPR-Cas gen inbouwt dat zelf opzoek gaat naar het stukje DNA waar de mutatie ingebouwd moet worden. Dan is het een kwestie van tijd voordat de gehele populatie voorzien is van de mutatie.

Tot slot dit. Het lijkt dat we met CRISPR-Cas een derde manier hebben gevonden om de evolutie genoom te beinvloeden. Dit naast natuurlijke selectie en mutatie. Maar effectiviteit en veiligheid zijn nog lang niet bewezen.

Voorbeeld beperkte effectiviteit op dit moment: NEJM september 2019.

Beste leden,

Graag nodigen wij jullie met partner uit voor de VOMS-bijeenkomst op 6 november 2019.Wij zijn heel verheugd dat Chantal van Bijsterveldt, gynaecoloog, ons zal informeren over recente ontwikkelingen in de geboortezorg.Haar voordracht ‘Geboortezorg 2.0’ gaat over veranderingen in de verloskundige zorg van 1e en 2e/3e lijn in Nederland. De aanzet hiertoe werd gegeven door de Nederlandse resultaten in Europese Perinatale sterftecijfer-statistieken en rangordes.

Programma:

16.30 uur: ontvangst en drankje 17.00 uur: voordracht Chantal van Bijsterveldt: Geboortezorg 2.0 18.00 uur: diner
Graag een mailtje of jullie komen en deelnemen aan het diner.

Graag nodigen wij jullie uit voor de eerste VOMS-bijeenkomst na het zomerreces op

2 oktober 2019.

Wij willen eerst stilstaan bij de formalisering van de benoeming van Roy tot erelid.

Daarna zal Sven Janssen iets vertellen over de genetische modificatie middels CRISPR-CAS, een onderwerp dat veel aandacht kreeg onder meer door de geboorte van de eerste genetisch gemodificeerde babies in 2018.

Programma:

Locatie: Restaurant De Rozenhof, Nijmeegsebaan

16.30 uur: ontvangst-borrel en ledenvergadering met twee agendapunten:

-benoeming Roy tot erelid van de vereniging

-vermelding op ledenlijst in relatie privacy

17.15 uur: voordracht: “ Designer babies en de geschiedenis van genetische modificatie middels CRIPSR-CAS”

18.00 uur: diner

Graag een mailtje of je komt en deelneemt aan het diner.

Met vriendelijke groeten,

Ook namens Rogier, Flip, Frank

Sven

Beste leden, Hierbij nodig ik u en uw partner uit voor de jaarlijkse zomerborrel met diner  

WOENSDAG 5 JUNI 2019 vanaf 17.00 uur. 

De borrel wordt u door het bestuur aangeboden. Tijdens de borrel zal een bestuurswisseling plaats vinden. Gaarne een mailtje of u komt en deelneemt aan het buffet. Met vriendelijke groet,

Bestuurswisseling VOMS

Roy Go droeg bij deze bijeenkomst het voorzitterschap over aan Rogier Corten.

Roy kreeg als oprichter van de VOMS en organisator van veel inspirerende en gezellige bijeenkomsten veel lof toegezwaaid. Roy is 12 jaar voorzitter geweest.

Ook Mia van Spaendonck en Wim van Erp namen afscheid als bestuurslid.

Sven Jansen werd secretaris. Frank Visser bleef penningmeester en Philip van Edixhoven lid.

NIET WAKKER NA REANIMATIE ,

G. VAN Dijk, neuroloog CWZ 

8/5/2019

Auteur is opgeleid in het UMC, schreef een proefschrift over neuropathien en volgde een stage bij Bryan Jennett en Sir Graham Teasdale in Glasgow 9 de opstellers van de Glascow Coma Scale, gebaseerd op Opening van de ogen, Verbale response en Motorische response. De schaal scoort Mild: 13-15, Matig: 9-12 en ernstig: 3-8 punten.

De werkwijze van de neuroloog verschilt van die van andere specialismen door:                                                                                                                                                                                                                                                                              

Grondige kennis van de neuroanatomie; Veel tijd vergend en complex onderzoek, Opstellen van goede differentiaal diagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek.                                                                                                                                                     

Recente voorbeelden: -Abdelhak Nouri, die tijdens een voetbalwedstrijd in Oostenrijk in zeer lage staat van bewustzijn ligt: kan zelfstandig ademen, glimlacht soms, knippert met de ogen, is niet aanspreekbaar en heeft sondevoeding.                                                                                                                                        

– Prins Friso, waarbij zuurstoftekort grote schade veroorzaakte in de hersenen.

Cijfers hartstilstand en reanimatie; 70% thuis, rest op straat of tijdens sport; in NL 8000 reanimaties per jaar buiten het ziekenhuis, gemiddelde leeftijd bij hartstilstand is 67 jaar, overlevingskans is dan gemiddeld 23%.

Feiten over de hersenen:  hersenen 2% van het lichaamsgewicht, nemen 15% van de cardiac output, waarvan 80% naar de cortex, waar alleen glucose als substraat voor ATP vorming gebruikt wordt. Na 10 seconden circulatiestilstand is patient al bewusteloos. Op het EEG volgt eerst depolarisatie met vertraging, later isoelectrische lijn.

AMC: Overleving en neurologisch herstel (CPC 1-4) van 70-plussers na reanimatie buiten het ziekenhuis: 2506 patienten 1339 tot Eerste hulp, 843 tot ziekenhuisopname, 308 tot ontslag:  CPC1 211 (geen hersenschade), CPC2  65 (lichte neurologische problemen), CPC3 22 (ernstige neurologische problemen), CPC4 1 (coma of vegetatieve staat). CPC onbekend 9.

De overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis is lager (12,3%) dan de gemiddelde overleving (23%). 90% van de ouderen heeft goede neurologische conditie bij ontslag uit zhs. Co-morbiditeit is niet van invloed. De belangrijkste voorspellers vor overleven  zijn: schokbaar ritme, tijdig aansluiten defibrillator, omstanders, die meteen beginnen.

Infauste prognose t.a.v. herstel: . Coma > 24 uur met motorische score van 1 of 2 op GCS                                    .                                                                                                                                                                                                                                                 

- Geen  invloed van sedativa of matabole ontregeling                                                          .                                                                                                                                                                                                                                                                           – beiderzijds wijde lichtstijve pupillen, beiderzijds afwezige N20 response bij n.med. prikkeling, slecht EEG-patroon ( iso-electrisch of suppressie, laag voltage EEG vanaf 24 uur, burst-suppressie, GPDs op een iso-electrisch grondpatroon vanaf 24 uur.

Verstorende factoren zijn: hypothermie, sederende medicatie, status myoclonus, electrografische status epilepticus.                                                                   

JAN KOOLEN Abstract lezing 

3 april 2019

De problematiek wordt beschreven aan de hand van een casus: man uit gezin van 4 kinderen; vader ziek en moeder nymfomaan. De patiënt is door vader mishandeld, waarbij hij 1x flink op het hoofd is gevallen. Is sinds 1 jaar werkzaam als stratenmaker, op 16^e jaar meisje zwanger gemaakt, woont nu al 36 jaar samen. Dochter 35 jaar werkt, zoon is thuis. Heeft COPD en heeft een strafblad met veel veroordelingen voor diefstal en inbraak. Diagnose: paranoïde schizofrenie, gebruik van opioïden. Paranoïde wanen en hallucinaties. Kon op een dag zijn vrouw niet bereiken, die weg was om op te passen en heeft bij thuiskomst vrouw met een mes neergestoken. TBS wegens risico bij gebruik van verslavende middelen. Belangrijk is, dat patiënt in een gestructureerde tijdsbesteding terecht komt. Hierbij is trouwe inname van medicatie essentieel. Het doorlopen van een verlof aanvraag, duurt zeker een jaar en passeert een aantal commissies. Risico taxatie gebeurt volgens normen vastgelegd in HCR 20, waarbij negatieve attributies moeten worden onderkend. In de discussie werd onderstreept, dat bij de opeenvolgende beoordelingen volledige overdracht van bekende gegevens over patiënt essentieel is. Het toewerken naar een geslaagde resocialisatie lukt in aan groot aantal gevallen niet.

Het eerste deel van de voordracht is er aandacht besteed aan de TBS maatregel in zijn algemeenheid. Het tweede deel van de voordracht is er aandacht besteed aan een individuele casuïstiek, als voorbeeld hoe de behandeling plaatsvindt binnen de TBS.

In het algemeen kan gesteld worden dat er naast het stellen van de juiste diagnose, aandacht moet zijn voor het in kaart brengen van de (vooral maatschappelijke( risico’s en dan vooral de risico’s die verband houden met een mogelijk recidive. De TBS is er op gericht om zo vroeg mogelijk in te grijpen op potentiele risico’s, zodat risicovol gedrag tijdig kan worden bijgestuurd.

Casuïstiek

Betrokkene is een 65 jarige man, gediagnostiseerd met schizofrenie van het paranoïde type. Daarnaast is er sprake van middelengebruik vooral opioïden.  Betrokkene is daarnaast gediagnostiseerd met COPD en maakt in dat kader gebruik van een skoetmobiel (weet niet of ik dit zo goed spel).  Betrokkene heeft frequent contact gehad met politie en justitie in het kader van verwervingscriminaliteit. Betrokkene is volledig ontoerekeningsvatbaar verklaard naar aanleiding van het om he leven brengen van zijn buurman. Hem is daarvoor een TBS opgelegd.

De behandeling van betrokkene bestaat uit het maken van een delict analyse en daarop aansluiten een terugvalpreventie plan. Betrokkene heeft daarnaast ook enkele trainingen gevolgd over hoe om te gaan met psychiatrische medicatie en wat het betekent dat hij gediagnostiseerd is met schizofrenie.

Een tweede belangrijke aspect heeft te maken met zijn middelengebruik. Uitgangspunt is abstinentie. Dit lijkt op dit moment gerealiseerd te worden.

Een derde belangrijk aspect is zijn maatschappelijke inbedding in termen van een dagbesteding en het ontwikkelen van een passend ondersteunend netwerk. Belangrijk hierin zijn de contacten met zijn partner, waar hij al 35 jaar een relatie mee heeft

Er is begeleid verlof aangevraagd om een stap met hem te maken in de richting van een verantwoorde resocialisatie

Beste leden,

Hierbij nodig ik u en uw partner uit voor de eerstvolgende bijeenkomst op 

Woensdag 3 April as.

Spreker zal zijn: 

Jan Koolen, oud-directeur van de Jeugdinrichting De Hunerberg, over:

 TBS, een kwestie van beschaving, of ........

Over dit zeer actuele onderwerp met uitdagende titel heeft u in de afgelopen maanden regelmatig in uw krant kunnen lezen.

Programma:

16u30-17u15 Ontvangst met drankje

17u15-18u15 Lezing inclusief discussietijd

Daarna maaltijd van leden uit het gezelschap met de spreker.

Locatie: Restaurant De Rozenhof, Nijmeegsebaan , Parterre.

Met vriendelijke groet,

Roy Go.

Abstract Aneurysma Aortae Abdominalis, de chirurgische behandeling; 

W. Barendregt, chirurg CWZ  6/3/2019.

3 casus:

1. Man 82 jaar . Sinds 2013 bekend met coronairlijden. Februari 2019 acuut buikpijn→op SEH na CT angio gebarsten AAA vastgesteld. Via laparotomie een buisprothese ingebracht. Postoperatief pijn bij een bolle buik: colonischaemie →partiele colonresectie + een stoma. Daarna openbuik behandeling, beloop redelijk, maar verder operatief handelen nog noodzakelijk.
2. Man 80 jaar met Diabetes en hypertensie. December 2018 collaps en buikpijn. EVAR onder locaal anaesthesie. Endovasculaire aorta reparatie. 3^e dag postoperatief al ontslag. Verder beloop ongestoord.
3. Man 76 jaar. AAA al bekend sinds 2004. Nierinsufficientie met schrompelnier rechts. GFR 20. CT wees uit, dat EVAR niet mogelijk was: de linker nierarterie begon precies bij het aneurysma. Open procedure met reimlantatie nierarterie in buisprothese is gepland.

Etiologie: vooral bij mannen, atherosclerose, hypertensie, roken, bij 1^e graads familiair voorkomen rond 60^e jaar echo. Bij diameter > 3 cm. wordt van aneurysma gesproken. Bij Q-koorts kan door een locale infectie van de aortawand een aneurysma ontstaan.

Bij diameter 5 cm jaarlijks een echo en zo nodig een CT-scan. ( geen MRI). Medicamenteus behandelen met ascal en een statine. Bij vrouwen wordt eerder ingegrepen, dan bij mannen. De prothesen zijn in verschillende maten in voorraad. Een prothese wordt via een buis ingebracht. Volgend jaar wordt een hybride operatiekamer in het CWZ geopend, waarmede de mortaliteit beduidend zal dalen.

Beste leden,

De eerstvolgende bijeenkomst is op Woensdag 6 Maart as.  

De spreker is Wout Barendregt, Chirurg CWZ over " Het aneurysma van de aorta, stand van zaken”.

Ik ben bijzonder blij, dat we zo'n optimaal deskundige bereid hebben gevonden over dit voor onze leeftijdsgroep actueel onderwerp. na afloop is er gelegenheid Wout nader te spreken over het onderwerp en over de laatste ontwikkelingen in ons CWZ.

Komt allen.

Met vriendelijke groet,

Roy Go

De Ziekte van Crohn en dure geneesmiddelen.

A.Tan, maag-darmarts CWZ

6/2/2019

De ziekte van Crohn is een chronische ontsteking van het gehele maag-darm kanaal van mond tot anus. Het iss; immuun gemedieerd; een rol spelen de darmflora, genetische factoren, roken, antibioticagebruik. Er zijn  ook extra-intestinale verschijnselen, bv. Oogfundusafwijkingen, stomatitis, steatosis en erythema nodosum kunnen erbij optreden.

Lokalisaties: 1/3 in terminale ileum, 1/3 in het colon, 1/3 in ileum en colon.

DD: appendicitis; colitis ulcerosa zit vaak linkszijdig, Crohn is meer rechtszijdig.

Kenmerken: Familiair, vaak 15^e-40^e jaar, auto-immuun. Klachten: Misselijk en braken, diarree, soms met bloed erbij, endoscopisch slijmvlies cobble stones en poliepen, ontsteking, fistels en stenoseringen.

Medicatie: Corticosteroïden als inductie, ondersteund met Mesalazine, immunosuppressie, (thiopurine, MTX); Biologicals: o.m. Infliximab. C; Chirurgie bij: bij refractaire Crohn, fistels, stenose.

We onderscheiden chemische middelen (tablet of capsule) en b; Biologische middelen: groot eiwit geproduceerd in levende cellen (injectie of infuus). B.v.: Infliximab: blokkeert de TNFα receptor op de targetcellen. Geeft bij 65% een response en bij 33% klinische remissie. Is duur, moet elke 8 weken per infuus, leidt tot antistofvorming. Adaluminab: anti-rheumamiddel, sinds 2006 ook voor Crohn.; moet sc., is volledig humaan.

Sequentiële therapie:                                                                                                                              Mild: aminosalicylaat bij specifieke locaties, ook als onderhoudstherapie.                                                                               Matig; Corticosteroïden als inductie, als onderhoud aminosalicylaat + Thiopurine/MTX                                      Ernstig: anti-TNFα, als onderhoud anti-TNF+ Thiopurine/MTX                                                             Tenslotte: Nieuwe middelen zijn er nu ook b.v. Nustekinumabatalizumab; eventueel chirurgie.                                                                                  Step down: TNFα inhibitoren→corticosteroiden, ASA, 6 MP, MTX→ chirurgie.

Kosten: Infliximab 2500€ per infuus = 15.000€ per jaar. Is therapeutisch effectief. Uit de COIN-studie: thans zijn Medicatiekosten= 80% van de totale kosten. De kosten proberen we te beheersen door lokale afspraken, multidisciplinaire besprekingen, richtlijnen, start-stop criteria. We hanteren 2 strategieën:                                                                                                                     A. Set-up                                                                                                                                                                   B. Acceleratie ant-TNF-use: versneld starten onder bijzondere omstandigheden bij ernstige ziekte activiteit met diepe ulcera, fistels of bij fulminante ziekte.                                                        Stoppen van Biologicals bij insufficiënte reactie op de anti TNF; als voldoende remissie is bereikt; of bij langdurige remissie. Verdere kostenbeheersing kan worden bereikt door gezamenlijke inkoop en onderhandelingen met de Santeon ziekenhuizen.

Geachte collegae, 

Op de eerstvolgende bijeenkomst van de VOMS zal 

dr. Adriaan Tan, gastroenteroloog CWZ 

spreken over Dure geneesmiddelen bij M. Crohn en bij colitis. 

 

Vóór de lezing zullen we een korte ledenvergadering houden.

Het programma van deze bijeenkomst is dan als volgt:

Locatie achterzaal op parterre restaurant Rozenhof, Nijmeegsebaan, HeiligLandstichting, tel. 024-3230359.

17.00-17u30 Ontvangst.

17 u30- 18 u00 Ledenvergadering.

                            Agendapunten: a. Financieel jaaroverzicht 2018

                                                         b. de Contributieverhoging van 20 Euro naar 25 Euro .

                                                         c. Privacywetgeving: -De vermelding van de volledige ledenlijst op de website

                                                                                              - Foto's op de website.

!8u15- 19u15 Lezing van dr. A. Tan.

Daarna diner met de spreker en zijn ouders.

Graag een mailtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd.

Met vriendelijke groet,

Roy Go

Beste leden en partners, 

Hierbij nodigt het bestuur u en uw partner uit voor de traditionele en altijd gezellige Nieuwjaarsbijeenkomst. 

WOENSDAG 9 JANUARI

               2019

           17.00 uur 

Om 17 uur wordt u verwelkomt met een heerlijk glaasje roze bubbels. Bij het drankje daarna krijgt u een amuse in de hand gedrukt. Om 18 uur wordt een prachtig lopend buffet geopend met vis en een hele heerlijk bereide zalm met toebehoren en een keuze uit twee heerlijke vleesgerechten.

De aangeklede borrel en twee glazenwijn bij het diner worden u door de vereniging aangeboden.

Abstract Ontwikkelingen in Laboratorium Diagnostiek, een Klinisch Chemisch Perspectief

Dorien Rotteveel, Klinisch chemicus CWZ. 

7 /11/2018

In 1972 kwam de eerste chemie analyzer op de markt. Daarna uitbreiding van het aantal aanvraagbare testen tot op dit moment circa 200, leidend tot 8940 verrichtingen per dag. De bepalingen breiden zich uit tot buiten het ziekenhuis, onder meer naar huisartsenpraktijken en zelfs tot de patiënt. Ook is er van oudsher veel aandacht voor kwaliteitscontrole binnen het laboratoria en zijn vrijwel alle klinisch chemische laboratoria in Nederland momenteel ISO geaccrediteerd.

Ontwikkelingen zijn er in technologie, maar ook inhoudelijk. Voorbeeld van een relatief nieuwe biomarker (snelle, goedkope, niet-invasieve, betrouwbare bepaling):  Calprotectine , een leucocyten-specifiek eiwit. Vindt men dit in de faeces, dan wijst dit op een actieve ontsteking in de darm, zodat dit een onderscheid mogelijk maakt tussen Prikkelbare darm syndroom en inflammatoire darmziekten (bv coeliakie of colitis ulcerosa) met een sensitiviteit van 97,7%, specificiteit 89,8% en een positieve voorspellende waarde van 0,96, negatieve voorsp. waarde 0,95. Ander voorbeeld: Troponine T, een specifiek eiwit in myocardspiervezels. Andere markers van myocardschade zijn myoglobine, CKMB en LDH. Troponine heeft echter een hoge piek en is zeer specifiek voor hartspier. De gevoeligheid van de assay is zo hoog, dat in de richtlijnen voor definitie van infarct nu de troponine waarde in combinatie met het symptomencomplex wordt erkend. De test heeft een hoge negatieve voorspellende waarde en is zelfs bruikbaar binnen 0-1 uur na het event. Oude technieken worden verder ontwikkeld en er worden nieuwe toepassingen gevonden. Zo kan het urinesediment nu bijvoorbeeld met flowcytometrie worden bepaald. Hiermee kunnen ook heel gevoelig bacteriën in urine worden aangetoond, waardoor je met deze techniek urine kan voor-screenen waardoor een eventuele kweek kan komen te vervallen.  Met massaspectometrie kunnen heel specifiek bepaalde analyten worden gemeten, en kan in de OK weefsel worden geidentificeerd, wat sneller gaat dan onderzoek door histologie of cytologie.

In het lab vindt steeds verder gaande automatisering plaats. In sommige laboratoria worden zogenaamde tracks, een soort lopende band, gebouwd, waar meerdere analyse apparaten aan gekoppeld zijn. De diagnostiek vanuit een bloedbuisje verloopt dan vrijwel geheel geautomatiseerd.
Hoe zal de diagnostiek er in de toekomst uitzien? Er zijn bijvoorbeeld ontwikkelingen om bepalingen uit te voeren uit steeds minder materiaal (1 druppel bloed). Daarnaast zijn er initiatieven om meer diagnostiek bij de patiënt thuis mogelijk te maken: Philips heeft (in de UK) een apparaat ontwikkeld voor het thuis bepalen van Hb, leucocyten, thrombocyten en granulocyten. Toyota heeft plannen naar buiten gebracht om een zelfrijdende robot te ontwikkelen die het lab/ziekenhuiszorg naar de patiënt thuis brengt. (POCT=point of care testing).

Uitdagingen liggen nu vooral in de controle van de kwaliteit en de communicatie in de automatisering (E-Health).

Beste leden,

Hierbij herinner ik u aan mijn invitatie tot het bijwonen van de lezing van 

Dorien Rotteveel, klinisch chemicus CWZ 

over Ontwikkelingen in Laboratorium Diagnostiek, een klinisch Chemisch perspectief.

De klinische chemie is voor de clinicus na anamnese en lichamelijk onderzoek de eerste pijler van aanvullende gegevens, waarop het verdere handelen wordt gebaseerd. Het is derhalve belangrijk, dat de leden van onze vereniging van ontwikkelingen in ons diagnostisch handelen op de hoogte worden gehouden.

Wilt u mij mailen of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd met de spreker.

me vriendelijke groet,

Dit is een samenvatting van een voordracht

door: Dr Ph. Edixhoven

over het Rembrandt Research Project, VOMS juli 2018.

Het Rembrandt Research Project. 

Naar het werk van Rembrandt van Rijn(1600 tot 1669) was altijd al veel vraag, 

maar de grote rijkdom van succesvolle industriëlen vanaf het einde van de 19e eeuw heeft vooral in de Verenigde Staten deze vraag enorm doen toenemen. 

Wie het aannemelijk kon maken dat een schilderij een echte Rembrandt was had veel aanzien en kon veel geld verdienen. In die tijd was  bijna niets 

bekend over Rembrandt. "Connaisseurs" werkten zich in de schijnwerpers, stroopten veilingen af in heel Europa, bevochten elkaar soms, maar speelden elkaar geregeld

ook handig de bal toe en verzamelden zelf. Zij dateerden schilderijen op onduidelijke 

gronden, vormden zich een mening van “de stijl van Rembrandt” in bepaalde 

levensperiodes en schreven stukken toe of af op basis van hun kennis en ervaring. 

Sommigen stelden catalogi samen van door hen aan Rembrandt toegeschreven werken. Beroemde connaisseurs waren Bode (overleden 1929), 

Bredius (overleden 1946), Valentiner (overleden 1958) en Gerson (overleden 1966). 

Valentiner heeft in de VS fortuin gemaakt, verkocht aan musea en industriëlen.

Wat voor werk is het waar de vraag speelt of een schilderij een echte Rembrandt is of niet?

Als eerste gaat het meestal om kopieën van zelfportret studies van Rembrandt van de 50 gevorderde leerlingen die Rembrandt (verder) heeft opgeleid, 

al of niet als Rembrandt gesigneerd. Deze stukken werden uit zijn atelier verkocht en leverden goed geld op. Het gaat ook om werk van Rembrandt en leerlingen samen. 

In musea zijn in de 250 jaar na Rembrandt heel veel Rembrandt’s gekopieerd 

en er is veel geschilderd "in de trant van Rembrandt". Het gaat ook om vervalsingen.

Er ontstond veel behoefte om op wetenschappelijke basis werk van Rembrandt toe- of af te schrijven in plaats van uitsluitend op grond van de vage "criteria" van 

connaisseurs.

In 1969 gaat het Rembrandt Research Programma (hierna RRP) van start met 

subsidie voor 10 jaar van ZWO. Opzet: tot 1973 op locatie overal in de wereld in 

musea en bij particulieren met twee man samen vier stukken per dag van de 625 aan Rembrandt door Bredius in 1935 toegeschreven stukken bestuderen 

en in consensus diezelfde dag aan Rembrandt toeschrijven of afschrijven, de

zgn. “voorlopige waardering”.

E. van de Wetering had een bijzondere plaats in deze groep onderzoekers. 

Hij was en is kunstschilder (doorliep kunstacademie Den Haag), studeerde in 1968

af in de kunstgeschiedenis en werd als assistent toegevoegd aan het

Rembrandt Research team, dat bestond uit 6 kunsthistorici. In 1970 werd hij, na het wegvallen door ziekte van een van de leden, zelf lid van het team.

Het was de bedoeling om over alle "voorlopige waarderingen" die in 1974 waren 

afgerond vanaf 1974 tijdens wekelijkse lunchvergaderingen zoveel mogelijk in 

consensus de stukken definitief toe- of af te schrijven, met een notitie over  de argumenten. 

Problemen die zich daarbij voordeden:

-het enige lid dat wetenschappelijk onderzoek implementeerde in zijn oordeel 

was Van de Wetering. De anderen waren nog te veel intuïtief bezig als 

connaisseurs.

-het was (al te) vaak de mening van Van de Wetering, de jongste, meer kunstenaar dan kunsthistoricus, tegen die van de anderen.

-het grote materiële belang van toe- of afschrijving voor de bezitters van de stukken 

in combinatie met de lange termijn tussen de studie op locatie en de eerste publicaties van het RRP (2^de helft tachtiger jaren) maakte dat geruchten 

en onvrede ontstonden over het RRP, waarvan verwacht werd dat het veel 

tot dan toe aan Rembrandt toegeschreven stukken uit musea en van particulieren af zou schrijven. De zaak van de valse Vermeer uit het museum Boijmans van Beuningen, die de kunstwereld nog steeds op zijn grondvesten deed schudden, 

speelde daarbij een belangrijke rol.

-Van de Wetering werd steeds belangrijker als Rembrandtvorser, waarbij hij 

op de andere leden van het project grote voorsprong had: als kunstenaar 

zag hij de schilderijen als het ware van binnen uit, als deelnemer aan het 

wordingsproces van het schilderij. Bijvoorbeeld bij de interpretatie van 

röntgenonderzoek dat van de meeste stukken van R. beschikbaar was begreep hij 

veel eerder en beter dan de anderen waarom daaruit welke conclusies konden 

worden getrokken over de stijl en werkwijze van R. in vergelijking met zijn tijdgenoten.

-vanuit zijn ideale plaats in het Centraal Laboratorium* heeft Van de Wetering 

veel onderzoekslijnen kunnen opzetten, daarin geparticipeerd, mensen ge-ënthousiasmeerd en met hen gepubliceerd. Bijvoorbeeld over de verschillende pigmenten die R. gebruikte, het belang van partikel grootte van pigmenten, 

datering van panelen (dendrochronologie), een uitgebreide studie naar schering 

en inslag van het schilderslinnen en – jute bij toe- of afschrijving aan (het atelier van) Rembrandt. Hij onderkende het belang van bijvoorbeeld microscopie, elektronen microscopie, neutronen activation autoradiography, verzamelde zo een 

groot aantal onderzoekers om zich heen met wie hij samen publiceerde.

In 1993 is een onherstelbare breuk ontstaan, eindigt het 1e traject van het RRP daar de andere leden stopten met hun lidmaatschap.

Van de Wetering werd voorzitter, maakte een doorstart, dat men RRP II

zou kunnen noemen, en publiceerde in 2005 en 2012 deel VI van het RRP, waarin 

324 werken aan Rembrandt zijn toegeschreven, op zoveel mogelijk weten-schappelijke basis. Sindsdien zijn er nog enkele nieuw ontdekte  rembrandteske schilderijen door Van de Wetering aan Rembrandt toegeschreven.

In deze voordracht worden veel afbeeldingen getoond van vooral schilderijen van 

Rembrandt en wordt enige toelichting gegeven op het onderzoek dat tot 

toe- of afschrijving heeft geleid, waarbij ook het theorema van Bayes een belangrijke rol heeft gespeeld.

* Centraal Laboratorium voor Onderzoek van Voorwerpen van Kunst en Wetenschap.