Aanwezig 20 leden en 1 stage-assistent tuberculose.
Voordracht Mw. J.H. van Loenhout-Rooyackers, longarts.
Tuberculose vroeger en nu; zoek de verschillen.
Belangrijk is herkenning van een pat. met TBC in de naaste omgeving. In Nederland is ¼ van de patiënten woonachtig in Amsterdam en Utrecht. De longarts ziet 1,4 TBC patiënt per jaar.
Doctors delay kan worden voorkomen door rustig en degelijk anamnese en lichamelijk onder-zoek uit te voeren en erop verdacht te zijn.
Een positieve Mantoux reactie levert 10% kans op een actieve TBC in de loop van het leven. Maar 50% hiervan wordt klinisch ziek in de eerste 2 jaar na het oplopen van de infectie met primair complex, pleuritis, longTBC of meningitis. In vergelijk met niet-immuungecompro-mitteerde personen hebben HIV-geïnfecteerde mensen met een Latente Tuberculose Infectie een kans van 10 % per jaar op het ontstaan van een actieve tuberculose.
( Onder een Latente Tuberculose Infectie, afgekort als LTBI, verstaat men een positieve mantoux, geen klachten of aanwijzingen voor longtuberculose of tuberculose in een ander orgaan en een normale longfoto).
Er zijn klinische condities die het ontstaan van een actieve tuberculose na een LTBI vergroten
Het relatieve risico op het ontstaan van een actieve tuberculose bij personen met een LTBI : bij HIV 9,9, chron. fibrotische longafw. 5,2, chron. Nierlijden 2,4, TNFαblokkers 2,0, insu-lineafh. DM 1,7, ondergewicht 1,6
Het M. tuberculose complex bestaat uit M. tuberculosis, bovis, bovis bcg stam, africanum, mi-croti (veldmuis), canetti (zeldzaam in Afrika). Nog slechts 2 pat./jaar blijken boviene TBC te hebben.
Daarnaast zijn er de atypische mycobacteriën.
Infectie levert vooral bij jongere kinderen ( < 1 jaar) ziekte op: 30-40% long, 10-20% menin-gitis, oudere kinderen minder vaak.
In de aanvullende diagnostiek worden zuurvaste staafjes niet altijd direct aangetroffen, de kweek duurt 6 weken, de PCR-test is snel. De PCR is voor sputum goed gevalideerd en kan onderscheid maken tussen M.tbc complex en de non-tuberculose (atypische) mycobacteriën.
De incidentie van actieve tuberculose in Nederland is onder autochtonen 2,4/100.000 per jaar, onder de eerste generatie allochtonen 48/100.000 en onder de tweede generatie 4/100.000.
De infectieprevalentie, dat wil zeggen het aantal personen met een LTBI is vooral bij ouderen hoog: 40 j. 1,6%, 60j. 16,6%, 70 j. 41 %, 80 j. 70 %.
Mortaliteit: 1996 137 pat., 2004 77 pat. 1 op de 50 pat. overlijdt aan de ziekte. In 2006 over-leden 4% van de TBC pat. aan andere oorzaken.
Therapie: tuberculose altijd behandelen met tenminste 2 geneesmiddelen waarvoor de M.tu-berculosis gevoelig is. De combinatie van de geneesmiddelen bepaalt de duur van de behan-deling. Voor een normaal gevoelige M. tuberculosis volstaan 3 middelen, namelijk isoniazide, rifampicine en pyrazinamide. Isoniazide en rifampicine moeten 6 maanden gegeven worden, maar pyrazinamide kan na 2 maanden gestopt worden. Zonder pyrazinamide moeten isoniazide en rifampicine 9 maanden gegeven worden. Meestal weet je bij het starten van de therapie nog niet of de tuberkelbacterie normaal gevoelig is, daarom wordt ethambutol als vierde middel toegevoegd. Ethambutol kan dan gestopt worden zodra je weet dat de tuberkelbacterie normaal gevoelig is. Pyrazinamide werkt vooral i/h begin van de infectie, in zuur milieu en kan na 2 maanden gestopt worden; INH geeft een snelle reductie van het aantal bacteriën en voorkomt daardoor het ontstaan van resistente mutanten, rifampicine werkt sterk steriliserend en voorkomt recidieven doordat het meteen de onregelmatig delende mycobacte-rien doodt. Zonder rifampicine moet 24 maanden worden behandeld. Zowel isoniazide, rifampicine als pyrazinamide zijn bactericide. Onder het steriliserend vermogen verstaat men de eigenschap om de laatste, de traagste en de onregelmatige delende mycobacterie te doden.
BCG-vaccinatie voorkomt geen LTBI, maar reduceert de kans op het ontstaan van een actieve tuberculose (alle vormen) met 50%.
Resistentie ontstaat door therapiefouten. Bij multi-resistentie is de tuberkelbacterie ongevoe-lig voor isoniazide en rifampicine ( MDR). Bij Extensively Drug Resistent tbc (XDR) is de tuberkelbacterie zowel ongevoelig voor isoniazide, rifampicine maar ook voor een van de injectabele aminoglycosiden en voor de quinolonen. Men kan dan niet behandelen.
Indien men een patiënt niet kan behandelen is de mortaliteit 50% en krijgt 25% een chronische TBC, 25 % herstelt spontaan.. In Nederland zijn tot nu toe 3 patiënten met XDR bekend en jaarlijks zijn er 10-12 patiënten met MDR in Nederland. MDR en XDR komt vooral in Oost Europa voor, vooral bij eerder behandelde patiënten.
