woensdag 5 januari 2011
vrijdag 17 december 2010
NIEUWJAARSRECEPTIE
Geachte collegae,
Hiermede nodigt het bestuur van de VOMS u en uw partner uit voor de inmiddels traditionele Nieuwjaarsreceptie van onze vereniging op Woensdag 5 Januari om 17 uur in Hostellerie Rozenhof. De aangeklede borrel met een kleine attentie wordt u door de vereniging aangeboden. Daarna is er de mogelijkheid deel te nemen aan een maaltijd , waarvan de keuzemogelijkheid u nog zal worden bericht.
Gaarne zou ik van u nu reeds willen vernemen of u komt. Dit is van belang voor de te reserveren ruimte.
Met vriendelijke groet,
Roy Go
Hiermede nodigt het bestuur van de VOMS u en uw partner uit voor de inmiddels traditionele Nieuwjaarsreceptie van onze vereniging op Woensdag 5 Januari om 17 uur in Hostellerie Rozenhof. De aangeklede borrel met een kleine attentie wordt u door de vereniging aangeboden. Daarna is er de mogelijkheid deel te nemen aan een maaltijd , waarvan de keuzemogelijkheid u nog zal worden bericht.
Gaarne zou ik van u nu reeds willen vernemen of u komt. Dit is van belang voor de te reserveren ruimte.
Met vriendelijke groet,
Roy Go
dinsdag 14 december 2010
Abstract Juridische Actualiteiten, Voordacht mr G. Fokke 1.12.2010
T.a.v. de gezondheidszorg zijn een aantal wetten opgesteld, zoals de kwaliteitswet, de WGBO en de wet BIG. Het volgende is in de vorm van een discussie gesteld:
Afgeschaft is de wet op de uitoefening van de geneeskunde en de wet op het medisch tuchtrecht. Dit is betreurenswaardig, omdat er hierdoor allerlei uitwassen kunnen ontstaan, zonder dat de inspectie en het O.M. daar een duidelijke greep op hebben. Verder is het niet in de wet vastgelegd welke bevoegdheden de nurse practitioner en vooral ook de Physician Assistent ( een in anamnese, lichamelijk onderzoek en/of bepaalde verrichtingen geschoolde verpleegkundige of fysiotherapeut) hebben. Met name de afbakening van de bevoegdheden van de arts, die een veel dieper gaande kennis heeft, is niet duidelijk en zal in de praktijk een kwestie van vertrouwen zijn. In de discussie lopen de meningen van de toehoorders sterk uiteen.
De oplossing zou kunnen worden gevonden in een combinatie van de verworvenheden van de wet Big en de wet op de uitoefening van de geneeskunst. Dus moet iemand bekwaam en bevoegd zijn.
Ook in de vorm van een discussie wordt de betekenis van de wet WGBO toegelicht. Hierin wordt de plicht van de arts tot hulpverlening vastgelegd. De behandelovereenkomst kan maar zelden worden beëindigd door de arts. Daar worden hoge eisen aan gesteld.
Opvallend is, dat de eed van Hippocrates bij de benoeming tot arts niet meer verplicht is, maar vrijwillig.
Binnen de wet WGBO is ook de dossierplicht geregeld. Daarin moet alles worden vastgelegd over de gezondheid van de patiënt, de uitgevoerde verrichtingen en alle gegevens worden opgenomen die voor een goede hulpverlening van belang zijn. Indien eenmaal een document is toegevoegd aan het dossier mag dat daar niet meer uit verwijderd worden. Persoonlijke werkaantekeningen moeten buiten het dossier worden bewaard.
In de omgang met de patiënt, speelt het ontslaggesprek een belangrijke rol.
Gediscussieerd wordt over de meldingsbereidheid. Dit tegen de achtergrond van het voornemen om opgelegde tuchtmaatregelen op te nemen in het openbare Bigregister.
Door problemen met de projectie van de Power Point dia's loopt de behandeling van het onderwerp erg uit. Geconcludeerd wordt, dat de spreker voor dit onderwerp nogmaals zal worden geïnviteerd.
I. H. Go, notulist.
Afgeschaft is de wet op de uitoefening van de geneeskunde en de wet op het medisch tuchtrecht. Dit is betreurenswaardig, omdat er hierdoor allerlei uitwassen kunnen ontstaan, zonder dat de inspectie en het O.M. daar een duidelijke greep op hebben. Verder is het niet in de wet vastgelegd welke bevoegdheden de nurse practitioner en vooral ook de Physician Assistent ( een in anamnese, lichamelijk onderzoek en/of bepaalde verrichtingen geschoolde verpleegkundige of fysiotherapeut) hebben. Met name de afbakening van de bevoegdheden van de arts, die een veel dieper gaande kennis heeft, is niet duidelijk en zal in de praktijk een kwestie van vertrouwen zijn. In de discussie lopen de meningen van de toehoorders sterk uiteen.
De oplossing zou kunnen worden gevonden in een combinatie van de verworvenheden van de wet Big en de wet op de uitoefening van de geneeskunst. Dus moet iemand bekwaam en bevoegd zijn.
Ook in de vorm van een discussie wordt de betekenis van de wet WGBO toegelicht. Hierin wordt de plicht van de arts tot hulpverlening vastgelegd. De behandelovereenkomst kan maar zelden worden beëindigd door de arts. Daar worden hoge eisen aan gesteld.
Opvallend is, dat de eed van Hippocrates bij de benoeming tot arts niet meer verplicht is, maar vrijwillig.
Binnen de wet WGBO is ook de dossierplicht geregeld. Daarin moet alles worden vastgelegd over de gezondheid van de patiënt, de uitgevoerde verrichtingen en alle gegevens worden opgenomen die voor een goede hulpverlening van belang zijn. Indien eenmaal een document is toegevoegd aan het dossier mag dat daar niet meer uit verwijderd worden. Persoonlijke werkaantekeningen moeten buiten het dossier worden bewaard.
In de omgang met de patiënt, speelt het ontslaggesprek een belangrijke rol.
Gediscussieerd wordt over de meldingsbereidheid. Dit tegen de achtergrond van het voornemen om opgelegde tuchtmaatregelen op te nemen in het openbare Bigregister.
Door problemen met de projectie van de Power Point dia's loopt de behandeling van het onderwerp erg uit. Geconcludeerd wordt, dat de spreker voor dit onderwerp nogmaals zal worden geïnviteerd.
I. H. Go, notulist.
donderdag 25 november 2010
In Memoriam
Dr. J.H.J. Enneking (1923-2010)
Op 13 november overleed in Nijmegen dr. J. Enneking, oudinternist en oudopleider interne geneeskunde in het CanisiusWilhelmina ziekenhuis Nijmegen. De tot voor kort nog zeer vitale 87-jarige werd geveld na een ziekbed van enkele maanden. Als zoon van internist, geneesheer directeur prof. dr. J.A.M.J. Enneking, was Jules al vroeg met het sinds 1850 bestaande St.Canisiusziekenhuis verweven. In navolging van zijn vader ging Jules medicijnen studeren en werkte hij na de sluiting van de Universiteit Amsterdam in 1943 als administrateur van de bloedtransfusiedienst. Na opleiding tot internist in het Binnengasthuis in Amsterdam o.l.v. Prof. dr. J.G.G. Borst werd hij in 1956 chef de clinique in ons ziekenhuis en parttime docent aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. In 1961 werd hij lid van de medische staf en daarmede in feite de grondlegger van onze maatschap. Zijn vader was in 1933 één van de eerst erkende opleiders interne geneeskunde. Ook hier trad Jules in zijn voetsporen en werd in 1962 hoofdopleider in samenwerking met C.M. Ruland. Tijdens zijn negentienjarig A 5 opleiderschap werden ongeveer honderd assistenten en vele coassistenten opgeleid. Jules was een gedisciplineerd man, die de wetenschap hoog achtte. Zo las hij elk hem toegezonden proefschrift grondig, selecteerde belangrijke artikelen uit de vakliteratuur, waaraan hij bij herhaling tijdens discussies kon re-fereren. Ook was hij uit brede belangstelling geabonneerd op de Scientific American. Gastroscopieën voerde hij vaardig uit en hij besprak deze met röntgenfoto's bij overdrachtsbesprekingen. Hij administreerde systematisch in zijn rechtop staande duidelijk leesbare handschrift. Zo heeft hij ons in 2004 nog voorzien van een handgeschreven overzicht van de geschiedenis van de interne geneeskunde en opleiding tot internist in Nijmegen. Als overtuigd algemeen internist had hij moeite met de noodzaak tot verdere specialisatie, maar werkte ook loyaal mee, toen dit standpunt onhoudbaar bleek. Dezelfde loyaliteit toonde hij na de fusie met het Wilhelminaziekenhuis in 1976. Ook na de overdracht van de opleidingsbevoegdheid in 1981 aan H.B. Benraad bleef hij actief bij de opleiding betrokken. Na pensionering in 1988 kon hij zich wijden aan zijn liefhebberijen: fotografie (hij bewerkte zijn prachtige kleurenfoto's zelf), Latijn, cultuur, geschiedenis, diverse sporten waaronder skie, golf en tennis, en hij organiseerde lange fietstochten met zijn vrouw en zijn Amerikaanse vriend en naamgenoot William Enneking, hoogleraar orthopedie. Met humor kon hij hierover vertellen. Tot op hoge leeftijd bleef hij de patiëntenbesprekingen en refereeravonden in onze kliniek bezoeken en wist daarbij regelmatig de AIOS te bestoken met lastige kritische vragen. Met Jules Enneking is in zijn, al eerder zwaar getroffen familie, een erudiete, beminnelijke, vrijwel onmisbare pater familias verloren gegaan. Wij wensen Maud en kinderen bij het dragen van dit verlies heel veel sterkte toe.
I.H. Go, S. van Nooten, A.S.M. Dofferhoff.
mr Guido Fokke op woensdag 1 December
Geachte collegae,
Tgv een misverstand in de communicatie betreffende de datum, is collega Edward Tan helaas verhinderd zijn voordracht te houden. Wij proberen hem te verleiden tot een voordracht in Februari as.
In plaats van Edward hebben wij mr. Guido Fokke, hoofd juridische dienst CWZ, bereid gevonden eveneens een zeer actueel onderwerp te bespreken: "Actualiteiten uit het Gezondheidsrecht"
Ik neem aan, dat degenen, die reeds hebben toegezegd te komen, bij hun deelname blijven. Zo niet, dan verneem ik dat graag alsnog.
met vriendelijke groet, Roy Go
Tgv een misverstand in de communicatie betreffende de datum, is collega Edward Tan helaas verhinderd zijn voordracht te houden. Wij proberen hem te verleiden tot een voordracht in Februari as.
In plaats van Edward hebben wij mr. Guido Fokke, hoofd juridische dienst CWZ, bereid gevonden eveneens een zeer actueel onderwerp te bespreken: "Actualiteiten uit het Gezondheidsrecht"
Ik neem aan, dat degenen, die reeds hebben toegezegd te komen, bij hun deelname blijven. Zo niet, dan verneem ik dat graag alsnog.
met vriendelijke groet, Roy Go
dinsdag 23 november 2010
Nijmegen, 23 -11-- 2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 1 december om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Onderwerp:
Oorlogschirurgie in Afghanistan, persoonlijke ervaringen van drie uitzendingen.
Spreker: Dr. E. Tan, chirurg UMC Radboud
Menu: 1. Gegrilde gamba's met een risotto van tomaat en koriander en safraan-kreeftensaus
2. Rosé gebraden filet van reebout met bramenjus en mousseline van pastinaak
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 1 december om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Onderwerp:
Oorlogschirurgie in Afghanistan, persoonlijke ervaringen van drie uitzendingen.
Spreker: Dr. E. Tan, chirurg UMC Radboud
Menu: 1. Gegrilde gamba's met een risotto van tomaat en koriander en safraan-kreeftensaus
2. Rosé gebraden filet van reebout met bramenjus en mousseline van pastinaak
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
woensdag 17 november 2010
Regulatie en meting van de anesthesie-diepte middels monitoring
Dr. W. Gerrits, anaesthesioloog CWZ dd. 2-11-2010
Hoe ziet het werk van de huidige anesthesioloog eruit? Hoe kan hij/zij patiënten zo goed mogelijk monitoren ofwel hoe bepaalt hij de slaapdiepte? Om daar inzicht in te krijgen moeten we bekijken hoe de (pijn)prikkels die een chirurg teweeg brengt, door het lichaam verwerkt worden en hoe wij dit proces kunnen beïnvloeden.
De toegediende pijnprikkel wordt naar het ruggemerg doorgegeven, waarin via een reflex-boog een motorische reactie teweeg wordt gebracht. Via de lange banen komen de prikkels in het brein waarna opnieuw een reactie ontstaat. Reflexmatig is hierbij ook de (para)sym-pathicus betrokken, die hartslag en bloeddruk aanstuurt. De beïnvloeding van dit proces kan op verschillende posities in dit proces met verschillende groepen medicamenten.
Hierop zijn de drie pijlers van de anesthesie gebaseerd :
1. Pijnstilling via locaal anaesthesie of intraveneuze opiaten: bijvoorbeeld remifentanyl bij de partus, een ultrakortwerkend middel.
2. Slaap: iv ( propofol) of dampvormig. Deze laatste geven minder spierreflexen. Xenon is het middel met de minste cardio-depressiviteit.
3. Spierverslapping bijv. uit de groep met een quaternair ammonium, dat kan worden ge-antagoneerd met een nieuw, door Organon geproduceerd middel : Sugammadex .
Gestreefd wordt naar een evenwicht tussen deze drie pijlers, waarbij het doel is: voldoende anesthesiediepte met de minst mogelijke bijwerkingen. De juiste dosering van de farmaca kan gecontroleerd worden door monitoring : observatie van beweging, pupilreactie, huids-kleur en meting van bloeddruk, hartritme, O2-saturatie en end-tidal dampmeting.
Een relatief nieuwe vorm van monitoring is die van de slaapdiepte middels analyse van een éénkanaals EEG signaal. Er zijn verschillende typen : BISS, Entropy, Narcotrend. Zij verschillen met name in wijze en snelheid waarop het EEG-signaal wordt verwerkt. Het CWZ heeft geko-zen voor de Entropy-monitor. Hierbij wordt naast het EEG- ook het EMG-signaal verwerkt en omgezet in een getal tussen de 0 (zeer diepe slaap) en 100 (wakker) Het gebied tussen de 40 en de 60 geeft een algemene anaesthesie aan, < 40 een diephypnotische staat, 20 een Burst suppression . De Entropy is betrouwbaar in het gebied van de algehele anaesthesie, niet bij getallen boven de 70/80. Voordelen van de slaapdiepte-meting zijn o.a. : minder medicatie nodig, sneller wakker worden. minder hypotensie. Deze vorm van monitoring is geïndiceerd bij bijvoorbeeld de cardiaal belaste patiënt en bij hartoperaties, sectio caesarea, langdurig iv. propofol, epidurale anaesthesie en bij laparoscopie.
In de literatuur zijn verschillende artikelen verschenen die de betrouwbaarheid van slaap-dieptemonitoren betwijfelden. Later verschenen deze bevindingen in de (inter)nationale pers. In 2008 verscheen er zelfs een Hollywoodfilm, “Awake” waarin de angst voor een peroperatief bewust zijn een belangrijk item was. Myler, die in 2004 de betrouwbaarheid aantoonde in de B-aware-studie, beschreef in 2010 het vervolgonderzoek bij ruim 2000 patiënten, die in 2004 een algehele anaesthesie met BISS-monitoring ondergingen. Patiënten waarbij tijdens de operatie gedurende langer dan 5 min een BISS van lager dan 40 gezien werd, hadden een verhoogde kans op een hartinfarct en CVA in de postoperatieve periode.
Deze wijze van monitoring behoeft zeker nog verder onderzoek maar heeft zijn plaats bij bepaalde patiëntengroepen en operaties reeds bewezen. In de toekomst zal verdere ver-betering van de meettechniek en interpretatie plaatsvinden.
Verdere anesthesiologische verbeteringen liggen met name op het gebied van locoregionale anaesthesie met 3D- echografie en in kennis van de farmacokinetiek bij snelle en langzame metaboliseerders.
Hoe ziet het werk van de huidige anesthesioloog eruit? Hoe kan hij/zij patiënten zo goed mogelijk monitoren ofwel hoe bepaalt hij de slaapdiepte? Om daar inzicht in te krijgen moeten we bekijken hoe de (pijn)prikkels die een chirurg teweeg brengt, door het lichaam verwerkt worden en hoe wij dit proces kunnen beïnvloeden.
De toegediende pijnprikkel wordt naar het ruggemerg doorgegeven, waarin via een reflex-boog een motorische reactie teweeg wordt gebracht. Via de lange banen komen de prikkels in het brein waarna opnieuw een reactie ontstaat. Reflexmatig is hierbij ook de (para)sym-pathicus betrokken, die hartslag en bloeddruk aanstuurt. De beïnvloeding van dit proces kan op verschillende posities in dit proces met verschillende groepen medicamenten.
Hierop zijn de drie pijlers van de anesthesie gebaseerd :
1. Pijnstilling via locaal anaesthesie of intraveneuze opiaten: bijvoorbeeld remifentanyl bij de partus, een ultrakortwerkend middel.
2. Slaap: iv ( propofol) of dampvormig. Deze laatste geven minder spierreflexen. Xenon is het middel met de minste cardio-depressiviteit.
3. Spierverslapping bijv. uit de groep met een quaternair ammonium, dat kan worden ge-antagoneerd met een nieuw, door Organon geproduceerd middel : Sugammadex .
Gestreefd wordt naar een evenwicht tussen deze drie pijlers, waarbij het doel is: voldoende anesthesiediepte met de minst mogelijke bijwerkingen. De juiste dosering van de farmaca kan gecontroleerd worden door monitoring : observatie van beweging, pupilreactie, huids-kleur en meting van bloeddruk, hartritme, O2-saturatie en end-tidal dampmeting.
Een relatief nieuwe vorm van monitoring is die van de slaapdiepte middels analyse van een éénkanaals EEG signaal. Er zijn verschillende typen : BISS, Entropy, Narcotrend. Zij verschillen met name in wijze en snelheid waarop het EEG-signaal wordt verwerkt. Het CWZ heeft geko-zen voor de Entropy-monitor. Hierbij wordt naast het EEG- ook het EMG-signaal verwerkt en omgezet in een getal tussen de 0 (zeer diepe slaap) en 100 (wakker) Het gebied tussen de 40 en de 60 geeft een algemene anaesthesie aan, < 40 een diephypnotische staat, 20 een Burst suppression . De Entropy is betrouwbaar in het gebied van de algehele anaesthesie, niet bij getallen boven de 70/80. Voordelen van de slaapdiepte-meting zijn o.a. : minder medicatie nodig, sneller wakker worden. minder hypotensie. Deze vorm van monitoring is geïndiceerd bij bijvoorbeeld de cardiaal belaste patiënt en bij hartoperaties, sectio caesarea, langdurig iv. propofol, epidurale anaesthesie en bij laparoscopie.
In de literatuur zijn verschillende artikelen verschenen die de betrouwbaarheid van slaap-dieptemonitoren betwijfelden. Later verschenen deze bevindingen in de (inter)nationale pers. In 2008 verscheen er zelfs een Hollywoodfilm, “Awake” waarin de angst voor een peroperatief bewust zijn een belangrijk item was. Myler, die in 2004 de betrouwbaarheid aantoonde in de B-aware-studie, beschreef in 2010 het vervolgonderzoek bij ruim 2000 patiënten, die in 2004 een algehele anaesthesie met BISS-monitoring ondergingen. Patiënten waarbij tijdens de operatie gedurende langer dan 5 min een BISS van lager dan 40 gezien werd, hadden een verhoogde kans op een hartinfarct en CVA in de postoperatieve periode.
Deze wijze van monitoring behoeft zeker nog verder onderzoek maar heeft zijn plaats bij bepaalde patiëntengroepen en operaties reeds bewezen. In de toekomst zal verdere ver-betering van de meettechniek en interpretatie plaatsvinden.
Verdere anesthesiologische verbeteringen liggen met name op het gebied van locoregionale anaesthesie met 3D- echografie en in kennis van de farmacokinetiek bij snelle en langzame metaboliseerders.
woensdag 27 oktober 2010
Vereniging Oud Medische Stafleden CWZ
Nijmegen, 26-10-2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de borrel zo mogelijk mèt partner van onze vereniging op
Woensdag 3 November as. om 17. 00 uur Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Dr. W. Gerrits, anaesthesioloog CWZ: regulatie en meting van de anesthesie-diepte middels monitoring.
Ivm.reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (met menukeuze) na afloop.
Menu keuze:
1. Gegrilde zeetongfilets met vongole en zacht gestoofde prei en schuimige citroen-botersaus.
2. Zeeuwse lamsrack met geroosterde pistache, acaciahoning en munt, waarbij portjus.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Nijmegen, 26-10-2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de borrel zo mogelijk mèt partner van onze vereniging op
Woensdag 3 November as. om 17. 00 uur Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Dr. W. Gerrits, anaesthesioloog CWZ: regulatie en meting van de anesthesie-diepte middels monitoring.
Ivm.reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (met menukeuze) na afloop.
Menu keuze:
1. Gegrilde zeetongfilets met vongole en zacht gestoofde prei en schuimige citroen-botersaus.
2. Zeeuwse lamsrack met geroosterde pistache, acaciahoning en munt, waarbij portjus.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
donderdag 30 september 2010
Nieuwe ontwikkelingen in de radiologie; Abstract voordracht A.Molenaar dd 1-9-2010
De grootte van de praktijk is tov 1989 bijna verdubbeld van 89.000 naar 170.000 verrichtingen. Analoge foto's worden niet meer gemaakt: alles is nu digitaal op een scherm te zien. Het rö-foto-archief is verdwenen, waardoor extra ruimte ter beschikking is gekomen. De specialist-aanvrager kan nu na honorering van zijn digitale aanvraag direct de opname zien. Ook mangementgegevens zijn nu on line dus makkeleijker te sturen. Er was 1 echo apparaat, nu binnenkort 6. De MRI capaciteit is toegenomen van 0,5 naar binnenkort 3 tesla.
Echografie: - meer indicaties: bijv. appendicitis, oppervlakkige afwijkingen als lipoom en ganglion. - toepassingen bij vaat- onderzoek en -ingrepen. - Doppler onderzoek arterieel en veneus zowel zwart/wit als in kleur.
CT-veranderingen: - multislice met tot 256 detectoren, dus gehele lichaam scanbaar - SpiraalCT
Er worden nu twee rotaties gemaakt met 4 sneden per rotatatie, hierdoor zijn coupes van 1 mm. in plaats van 1 cm. mogelijk. Met de sleepringtechniek kunnen 1000 opnames in 10 seconden worden gemaakt. Hierdoor is de stralenbelasting voor patiënt én arts wel veel groter geworden.
MRI onderzoek vindt nu vooral plaats bij onderzoek van het kniegewricht en is onmisbaar in de neurologie.
PetCT-scan geeft een zeer specifiek beeld en localisatie van de afwijking.
Niet meer worden gemaakt: maag- en colonfoto's (gedeeltelijk vervangen door CT-coloscopie) diagnostische angio's, caudografie, ventilatie/perfusiescans en arteriografiën. Met Ct-scanning wordt 5-7 keer per etmaal onderzoek gedaan naar longembolie.
Speerpunten zijn:
1. Interventie (hiervoor 2 jaar extra opleiding): angio, drainage, biopten). Nu 2 radiologen, voordiensten in comb. met UMC 6 beschikbaar). Verrichten 500 therapeutische angio's vnl. voor claudicatio. Verbeterd door beter stentmateriaal en vaatbesprekingen. Andere voorbeelden van interventie bij longtumoren met V. cava sup.-syndroom→ stentin VCS. Aneurysma aortae (EVAR). Nog niet bij gebarsten aneurysma (wel in Radboud), omdat dan 2 laborantes (CT en angio) dienst moeten doen.
2. Cardiodiagnostiek: calciumscore bloedvaten, afbeelden coronaire vaten (stenose aantoonbaar tot in vaten van 1,5 cm.diameter).
3. Mammografie: verberd door digitalisatie → zelfs niet palpabele afwijkingen zichtbaar te maken. Tevens biopt via MRI mogelijk.
4. MRI colon: poliepen ≥ 1,5 cm aantoonbaar.
Veranderingen op de afdeling:
1. Protocollering van de diverse wetenschapelijke verenigingen, zoals: geen ERCP zonder MRCP; appendicitisdiagnostiek;.
2. Logistiek: one stop shop; slots
3. Meerdere afdelingen: CWZ, Sanadome, Waalsprong, Druten, Mill (eigen initiatief radiologen)
4. Specialisatie radiologen: vaten, interventie, CT/MRI met interventie en binnenkort cryoplastiek.
Echografie: - meer indicaties: bijv. appendicitis, oppervlakkige afwijkingen als lipoom en ganglion. - toepassingen bij vaat- onderzoek en -ingrepen. - Doppler onderzoek arterieel en veneus zowel zwart/wit als in kleur.
CT-veranderingen: - multislice met tot 256 detectoren, dus gehele lichaam scanbaar - SpiraalCT
Er worden nu twee rotaties gemaakt met 4 sneden per rotatatie, hierdoor zijn coupes van 1 mm. in plaats van 1 cm. mogelijk. Met de sleepringtechniek kunnen 1000 opnames in 10 seconden worden gemaakt. Hierdoor is de stralenbelasting voor patiënt én arts wel veel groter geworden.
MRI onderzoek vindt nu vooral plaats bij onderzoek van het kniegewricht en is onmisbaar in de neurologie.
PetCT-scan geeft een zeer specifiek beeld en localisatie van de afwijking.
Niet meer worden gemaakt: maag- en colonfoto's (gedeeltelijk vervangen door CT-coloscopie) diagnostische angio's, caudografie, ventilatie/perfusiescans en arteriografiën. Met Ct-scanning wordt 5-7 keer per etmaal onderzoek gedaan naar longembolie.
Speerpunten zijn:
1. Interventie (hiervoor 2 jaar extra opleiding): angio, drainage, biopten). Nu 2 radiologen, voordiensten in comb. met UMC 6 beschikbaar). Verrichten 500 therapeutische angio's vnl. voor claudicatio. Verbeterd door beter stentmateriaal en vaatbesprekingen. Andere voorbeelden van interventie bij longtumoren met V. cava sup.-syndroom→ stentin VCS. Aneurysma aortae (EVAR). Nog niet bij gebarsten aneurysma (wel in Radboud), omdat dan 2 laborantes (CT en angio) dienst moeten doen.
2. Cardiodiagnostiek: calciumscore bloedvaten, afbeelden coronaire vaten (stenose aantoonbaar tot in vaten van 1,5 cm.diameter).
3. Mammografie: verberd door digitalisatie → zelfs niet palpabele afwijkingen zichtbaar te maken. Tevens biopt via MRI mogelijk.
4. MRI colon: poliepen ≥ 1,5 cm aantoonbaar.
Veranderingen op de afdeling:
1. Protocollering van de diverse wetenschapelijke verenigingen, zoals: geen ERCP zonder MRCP; appendicitisdiagnostiek;.
2. Logistiek: one stop shop; slots
3. Meerdere afdelingen: CWZ, Sanadome, Waalsprong, Druten, Mill (eigen initiatief radiologen)
4. Specialisatie radiologen: vaten, interventie, CT/MRI met interventie en binnenkort cryoplastiek.
woensdag 22 september 2010
Nieuw Lidmaatschap VOMS
Als nieuw lid van onze vereniging heten wij Dick Rijken van harte welkom. Dick is revalidatiearts, hij is de grondlegger van de revalidatie als opleidingsunit en tevens de eerste revalidatiearts die frequent vanuit de Sint Maartenskliniek naar het CWZ kwam en ook daar actief was in de staf en de centrale opleidingscommissie.
Cor Frenken
Cor Frenken
dinsdag 24 augustus 2010
Bericht van de voorzitter
Geachte collegae,
Hieronder de invitatie voor 1 september. Ditmaal een spreker met een heel boeiend onderwerp. André blijft ook eten, omdat hij het leuk vindt, zoveel bekende gezichten terug te zien!
Tevens is er een invitatie binnengekomen voor een afscheidssymposium op Woensdag 6 oktober 2010 in de van Jo Gorgels, die na 10 jaar afscheid neemt van de medisch diagnostische laboratoria in Haarlem en Beverwijk, die hij tot samenwerking heeft gebracht in Medial.
Het programma begint om 13 u30,is gewijd aan patiëntveiligheid en kwaliteiten wordt afgesloten met een receptie en feestelijk buffet in de Philharmonie te Haarlem. Het programma is in te zien op onze bijeenkomst op 1 september.
Roy
Hieronder de invitatie voor 1 september. Ditmaal een spreker met een heel boeiend onderwerp. André blijft ook eten, omdat hij het leuk vindt, zoveel bekende gezichten terug te zien!
Tevens is er een invitatie binnengekomen voor een afscheidssymposium op Woensdag 6 oktober 2010 in de van Jo Gorgels, die na 10 jaar afscheid neemt van de medisch diagnostische laboratoria in Haarlem en Beverwijk, die hij tot samenwerking heeft gebracht in Medial.
Het programma begint om 13 u30,is gewijd aan patiëntveiligheid en kwaliteiten wordt afgesloten met een receptie en feestelijk buffet in de Philharmonie te Haarlem. Het programma is in te zien op onze bijeenkomst op 1 september.
Roy
Bijeenkomst 1 september 2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de borrel van onze vereniging op
Woensdag 1 september as. om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Spreker: André Molenaar, radiodiagnost CWZ:
Nieuwe ontwikkelingen in de radiologie CWZ
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd na afloop.
Menu keuze: 1. Rosé gebraden Reebout met bramenjus en mousseline
van pastinaak.
2. Gebakken tarbotfilet , gestoofde venkel en een saus
van Hollandse garnalen.
Abstracts van de gehouden voordrachten kunt u lezen op onderstaande website.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Hierbij nodigen wij u uit voor de borrel van onze vereniging op
Woensdag 1 september as. om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Spreker: André Molenaar, radiodiagnost CWZ:
Nieuwe ontwikkelingen in de radiologie CWZ
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd na afloop.
Menu keuze: 1. Rosé gebraden Reebout met bramenjus en mousseline
van pastinaak.
2. Gebakken tarbotfilet , gestoofde venkel en een saus
van Hollandse garnalen.
Abstracts van de gehouden voordrachten kunt u lezen op onderstaande website.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
woensdag 28 juli 2010
Bijeenkomst woensdag 4 augustus 2010
Geachte collegae,
Dit jaar alweer de laatste gelegenheid elkaar te ontmoeten in de zomerzon bij een gezellige borrel met door de vereniging aangeboden heerlijke hapjes. Het menu daarna is tot stand gekomen na intensief overleg met de kok.
Wim van Erp is deze namiddag uw gastheer.
Roy Go
Wim van Erp.
Dit jaar alweer de laatste gelegenheid elkaar te ontmoeten in de zomerzon bij een gezellige borrel met door de vereniging aangeboden heerlijke hapjes. Het menu daarna is tot stand gekomen na intensief overleg met de kok.
Wim van Erp is deze namiddag uw gastheer.
Roy Go
Wim van Erp.
woensdag 30 juni 2010
Zomerborrel 7 juli 2010
Vereniging Oud Medische Stafleden CWZ
Nijmegen, 28-06-2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de borrel zo mogelijk mèt partner van onze vereniging op
Woensdag 7 juli as. om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Zoals afgesproken is er in de zomermaanden geen voordracht, maar uitsluitend een borrel, waarvan de aankleding door de vereniging wordt aangeboden.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (met menukeuze) na afloop.
Menu keuze:
1 Gebakken doradefilet met Gamba, romige polenta en balsamico.
2. Rosé gebraden lamsrack met ratatouile en Calvados saus.
Aanmeldingen of afzeggingen op de 7e juli zelf kunt u telefonisch doorgeven aan hostellerie Rozenhof.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Nijmegen, 28-06-2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de borrel zo mogelijk mèt partner van onze vereniging op
Woensdag 7 juli as. om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Zoals afgesproken is er in de zomermaanden geen voordracht, maar uitsluitend een borrel, waarvan de aankleding door de vereniging wordt aangeboden.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (met menukeuze) na afloop.
Menu keuze:
1 Gebakken doradefilet met Gamba, romige polenta en balsamico.
2. Rosé gebraden lamsrack met ratatouile en Calvados saus.
Aanmeldingen of afzeggingen op de 7e juli zelf kunt u telefonisch doorgeven aan hostellerie Rozenhof.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
zondag 16 mei 2010
Longcarcinoom en stagering van het mediastinum.
dr. W. van den Berg, longarts CWZ.
Voordracht op 5 mei 2010 voor VOMS
Longca kwam lange tijd het meest bij mannen voor; de laatste jaren echter het meest bij vrouwen. De oorzaak hiervan is, dat longca X-linked is (vrouwen hebben 2 X chromosomen ) en hierdoor gemakkelijker een longcarcinoom kunnen krijgen zonder te roken. Bovendien zijn vrouwen meer gaan roken. Bij mannen wordt het ca bij 86% veroorzaakt door roken. Tov. niet-rokers hebben rokende mannen 22 x, vrouwen 12 x meer kans op het ontstaan van een longca. Rookverslaving is genetisch bepaald.
De diagnose wordt gesteld op de symptomen ( kriebelhoest, verandering van hoest-karakter, pijn, dyspnoe, hemoptoë, heesheid, spontaan stoppen met roken) , lichamelijk onderzoek: asymmetrie in fysische bevindingen, X thorax, PET-CT→20% minder longoperaties), bronchoscopie, blinde Transbronchiale Naald Aspiratie (TBNA), medische mediastinoscopie (EBUS), chirurgische mediastinoscopie.
We onderscheiden plaveiselcel Ca , adenoCa, kleincellig Ca, grootcellig Ca, bronchiolo-alveo-lair ca en bijzondere tumoren.
Therapie: Resectietherapie (18%). Pneumectomie , lobectomie. Wigexcisie is interessant bij comorbiditeit als de hilus niet betrokken is .
Stagering: dmv. PET-CT, Bronchoscopie, blinde TBNA (transbronchulaire naald aspiratie) op geleide van PET-CT, EBUS (oesofago-bronchulaire ultrasound), Chirurgische mediastinosco-pie.
De TBNA maakte sinds de introductie in 1958 met de starre naald een ontwikkeling door via mediastinoscopie, flexibele bronchoscopie,flexibele naald (Wang), Boston naald en sinds 2004 real time lineaire EBUS op de flexibele bronchoscoop.
Het medistinum wordt gestageerd door de PETscan: PET positieve en PET negatieve klieren.
Met de mediastinoscopie kunnen drie klierniveaus bereikt worden, met oesophageale ultra-sound (EUS) kunnen niet alle drie niveau’s maar wel meer caudaal gelegen klieren worden bereikt, met de EBUS kunnen echter zowel de drie niveau’s als de hilusklieren worden be-reikt. In het CWZ kan met de blinde TBNA 70-80% van de positieve klieren worden gebiopteerd en met de EBUS circa 90%. Met de EBUS treden 100 x minder complicaties op dan met de chirurgische mediastinoscopie.
Na vergelijkend onderzoek in het CWZ tussen de resultaten van geopereerde patienten na een chirurgische mediastinoscopie resp. na een EBUS (medische mediastinoscopie) blijkt dat de resultaten vergelijkbaar zijn. Er kan namelijk met de EBUS een sensitiviteit worden bereikt van 92-93% en een negatieve voorspellende waarde van 87% versus met de chirurgische mediastinoscopie 90%). In het CWZ is met de chirurgen hierover consensus bereikt.
De spreker dringt erop aan, dat de EBUS in de longartsenopleiding wordt opgenomen.
dr. W. van den Berg, longarts CWZ.
Voordracht op 5 mei 2010 voor VOMS
Longca kwam lange tijd het meest bij mannen voor; de laatste jaren echter het meest bij vrouwen. De oorzaak hiervan is, dat longca X-linked is (vrouwen hebben 2 X chromosomen ) en hierdoor gemakkelijker een longcarcinoom kunnen krijgen zonder te roken. Bovendien zijn vrouwen meer gaan roken. Bij mannen wordt het ca bij 86% veroorzaakt door roken. Tov. niet-rokers hebben rokende mannen 22 x, vrouwen 12 x meer kans op het ontstaan van een longca. Rookverslaving is genetisch bepaald.
De diagnose wordt gesteld op de symptomen ( kriebelhoest, verandering van hoest-karakter, pijn, dyspnoe, hemoptoë, heesheid, spontaan stoppen met roken) , lichamelijk onderzoek: asymmetrie in fysische bevindingen, X thorax, PET-CT→20% minder longoperaties), bronchoscopie, blinde Transbronchiale Naald Aspiratie (TBNA), medische mediastinoscopie (EBUS), chirurgische mediastinoscopie.
We onderscheiden plaveiselcel Ca , adenoCa, kleincellig Ca, grootcellig Ca, bronchiolo-alveo-lair ca en bijzondere tumoren.
Therapie: Resectietherapie (18%). Pneumectomie , lobectomie. Wigexcisie is interessant bij comorbiditeit als de hilus niet betrokken is .
Stagering: dmv. PET-CT, Bronchoscopie, blinde TBNA (transbronchulaire naald aspiratie) op geleide van PET-CT, EBUS (oesofago-bronchulaire ultrasound), Chirurgische mediastinosco-pie.
De TBNA maakte sinds de introductie in 1958 met de starre naald een ontwikkeling door via mediastinoscopie, flexibele bronchoscopie,flexibele naald (Wang), Boston naald en sinds 2004 real time lineaire EBUS op de flexibele bronchoscoop.
Het medistinum wordt gestageerd door de PETscan: PET positieve en PET negatieve klieren.
Met de mediastinoscopie kunnen drie klierniveaus bereikt worden, met oesophageale ultra-sound (EUS) kunnen niet alle drie niveau’s maar wel meer caudaal gelegen klieren worden bereikt, met de EBUS kunnen echter zowel de drie niveau’s als de hilusklieren worden be-reikt. In het CWZ kan met de blinde TBNA 70-80% van de positieve klieren worden gebiopteerd en met de EBUS circa 90%. Met de EBUS treden 100 x minder complicaties op dan met de chirurgische mediastinoscopie.
Na vergelijkend onderzoek in het CWZ tussen de resultaten van geopereerde patienten na een chirurgische mediastinoscopie resp. na een EBUS (medische mediastinoscopie) blijkt dat de resultaten vergelijkbaar zijn. Er kan namelijk met de EBUS een sensitiviteit worden bereikt van 92-93% en een negatieve voorspellende waarde van 87% versus met de chirurgische mediastinoscopie 90%). In het CWZ is met de chirurgen hierover consensus bereikt.
De spreker dringt erop aan, dat de EBUS in de longartsenopleiding wordt opgenomen.
zaterdag 1 mei 2010
Uitnodiging 5 mei Borrel
Nijmegen, 28-04-2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de borrel van onze vereniging op
Woensdag 5 Mei as. om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Voordracht:
: Longcarcinoom en Stagering van het Mediastinum
dr. W. van den Berg, longarts CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de borrel van onze vereniging op
Woensdag 5 Mei as. om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
Voordracht:
: Longcarcinoom en Stagering van het Mediastinum
dr. W. van den Berg, longarts CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Nijmegen, 8 April 2010
Notulen Jaarvergadering 7 april 2010
1. Het jaarverslag van de penningmeester wordt goedgekeurd.
2. Het bestuur is voor de komende 3 jaar herbenoemd met uitbreiding met Cor Frenken.
3. Tegen de toelating van partners tot het diner na elke vergadering bestond oppositie van Herman Deleu, die vond, dat de discussie aan tafel dan te sterk moest worden ingeperkt tot de belangstellingssfeer van de partners. Verder was er ook weinig steun voor het voorstel. Het voorstel is derhalve ingetrokken. Van de kant van Jos Hoogbergen was er veel kritiek op de kwaliteit van het eten. Dit kon door de regelmatige mee-eters toch niet worden bevestigd. Wel zijn er voorstellen om het menu te variëren met het dagmenu.
4. De notebook kan worden aangeschaft. Wilfried's suggestie om een Acer aan te schaffen wordt gesteund door een recente beoordeling in de Consumentengids.
5. Rondvraag: Er is een voorstel van Van Baarle om chronisch zieke oud-stafleden jaarlijks een bloemetje met briefje van medeleven te sturen. Als voorbeeld noemde Paul Harry van Lith en Anton van der Leek. Hier stond men sympathiek tegenover. We zullen in onderling bestuursoverleg hier nog enige vorm aan moeten geven. We moeten natuurlijk niet de schijn van selectiviteit op ons laden. Ook weten we niet altijd wie er chronisch ziek thuis liggen en hoe de individuele omstandigheden zijn.
Uit vreugde voor de algemene steun voor herbenoeming, hebben de aanwezige bestuursleden besloten tot een rondje.
Roy Go, notulist
Notulen Jaarvergadering 7 april 2010
1. Het jaarverslag van de penningmeester wordt goedgekeurd.
2. Het bestuur is voor de komende 3 jaar herbenoemd met uitbreiding met Cor Frenken.
3. Tegen de toelating van partners tot het diner na elke vergadering bestond oppositie van Herman Deleu, die vond, dat de discussie aan tafel dan te sterk moest worden ingeperkt tot de belangstellingssfeer van de partners. Verder was er ook weinig steun voor het voorstel. Het voorstel is derhalve ingetrokken. Van de kant van Jos Hoogbergen was er veel kritiek op de kwaliteit van het eten. Dit kon door de regelmatige mee-eters toch niet worden bevestigd. Wel zijn er voorstellen om het menu te variëren met het dagmenu.
4. De notebook kan worden aangeschaft. Wilfried's suggestie om een Acer aan te schaffen wordt gesteund door een recente beoordeling in de Consumentengids.
5. Rondvraag: Er is een voorstel van Van Baarle om chronisch zieke oud-stafleden jaarlijks een bloemetje met briefje van medeleven te sturen. Als voorbeeld noemde Paul Harry van Lith en Anton van der Leek. Hier stond men sympathiek tegenover. We zullen in onderling bestuursoverleg hier nog enige vorm aan moeten geven. We moeten natuurlijk niet de schijn van selectiviteit op ons laden. Ook weten we niet altijd wie er chronisch ziek thuis liggen en hoe de individuele omstandigheden zijn.
Uit vreugde voor de algemene steun voor herbenoeming, hebben de aanwezige bestuursleden besloten tot een rondje.
Roy Go, notulist
donderdag 25 maart 2010
Wat is de pijn van de pijn ?
VOORDRACHT
Inleider: dr. H. Samwel, Klinisch psycholoog CWZ en UMC St Radboud.
18 aanwezige leden op VOMS bijeenkomst dd. 3 maart 2010.
Doelstelling: Welke psychologische factoren hebben invloed op:
1. De intensiteit van de pijnbeleving en de daarmede samenhangende functione- le beperkingen?
2. De effecten van pijn behandeling.
Begonnen wordt met het confronteren van de aanwezigen met een aantal stel-lingen. Hierbij blijkt dat pijn niet persé gevoeld wordt als we gewond zijn. De hersenen beslissen wanneer we pijn waarnemen en zenuwvezels kunnen reage-ren door de prikkeldrempel aan te passen..
Van de algemene populatie blijkt 19% chronische pijn te hebben, 59% daarvan heeft pijn langer dan 2 jaar, 21% van de groep chronische pijn heeft tevens een gediagnosticeerde depressie.
Pijn kan worden gedefinieerd als een onplezierige sensorische en emotionele er-varing, die gepaard gaat met (mogelijke) weefselbeschadiging (IASP 1979). Of:
Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is en het bestaat telkens als hij zegt, dat het bestaat (Ms Caffery 1979)
Biomedische, psychologische en sociale factoren hebben invloed op pijn en be-ïnvloeden elkaar ook onderling.
Onderzoek bij 54 patienten met chronische nekpijn die een RF-laesie behandeling ondergingen toonde aan, dat er nauwelijks een correlatie bestaat tussen pijn-verandering en fysieke beperkingen en tussen catastroferen vóór behandeling en de pijnverandering.
Bij chronische pijn kan vaak geen weefselbeschadiging worden aangetoond.
Alle elementen van ons zenuwstelsel vertonen plastische veranderingen, die het
geheugen vormen van leer- en ervaringsprocessen. Ook chronische pijn geeft deze veranderingen,waarvoor echter vooralsnog geen medische behandeling bekend is. Bekend is bij bepaalde vormen van chronische pijn de manuele behandeling door mevrouw Shinka, een manueel therapeute in Macedonië, die de pijnlijke extremiteit buigt door de pijn heen. Bij pijn treedt een cyclus van emoties, gedrag en cognities op.
Chronische pijn → catastroferen → angst en hulpeloosheid → vermijdings-gedrag → depressie → chronische pijn.
Alternatief: chronische pijn → acceptatie →conrfontatie → herstel.
Pijn kan leiden tot vermijdingsgedrag (vrees voor pijn) of overbelasting (vrees voor falen).
Door op de polikliniek op een kaart acceptatie, hulpeloosheid, bewegingsangst, algemeen welbevinden, verwachting van de patiënt tov behandelcentrum, attri-butie en beperkingen semikwantitatief te scoren, kan de diagnose worden verfijnd en de daaruit voortvloeiende behandeling worden verbeterd en het succes ervan door nametingen worden vastgelegd.
dr. I.H. Go, notulist.
Inleider: dr. H. Samwel, Klinisch psycholoog CWZ en UMC St Radboud.
18 aanwezige leden op VOMS bijeenkomst dd. 3 maart 2010.
Doelstelling: Welke psychologische factoren hebben invloed op:
1. De intensiteit van de pijnbeleving en de daarmede samenhangende functione- le beperkingen?
2. De effecten van pijn behandeling.
Begonnen wordt met het confronteren van de aanwezigen met een aantal stel-lingen. Hierbij blijkt dat pijn niet persé gevoeld wordt als we gewond zijn. De hersenen beslissen wanneer we pijn waarnemen en zenuwvezels kunnen reage-ren door de prikkeldrempel aan te passen..
Van de algemene populatie blijkt 19% chronische pijn te hebben, 59% daarvan heeft pijn langer dan 2 jaar, 21% van de groep chronische pijn heeft tevens een gediagnosticeerde depressie.
Pijn kan worden gedefinieerd als een onplezierige sensorische en emotionele er-varing, die gepaard gaat met (mogelijke) weefselbeschadiging (IASP 1979). Of:
Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is en het bestaat telkens als hij zegt, dat het bestaat (Ms Caffery 1979)
Biomedische, psychologische en sociale factoren hebben invloed op pijn en be-ïnvloeden elkaar ook onderling.
Onderzoek bij 54 patienten met chronische nekpijn die een RF-laesie behandeling ondergingen toonde aan, dat er nauwelijks een correlatie bestaat tussen pijn-verandering en fysieke beperkingen en tussen catastroferen vóór behandeling en de pijnverandering.
Bij chronische pijn kan vaak geen weefselbeschadiging worden aangetoond.
Alle elementen van ons zenuwstelsel vertonen plastische veranderingen, die het
geheugen vormen van leer- en ervaringsprocessen. Ook chronische pijn geeft deze veranderingen,waarvoor echter vooralsnog geen medische behandeling bekend is. Bekend is bij bepaalde vormen van chronische pijn de manuele behandeling door mevrouw Shinka, een manueel therapeute in Macedonië, die de pijnlijke extremiteit buigt door de pijn heen. Bij pijn treedt een cyclus van emoties, gedrag en cognities op.
Chronische pijn → catastroferen → angst en hulpeloosheid → vermijdings-gedrag → depressie → chronische pijn.
Alternatief: chronische pijn → acceptatie →conrfontatie → herstel.
Pijn kan leiden tot vermijdingsgedrag (vrees voor pijn) of overbelasting (vrees voor falen).
Door op de polikliniek op een kaart acceptatie, hulpeloosheid, bewegingsangst, algemeen welbevinden, verwachting van de patiënt tov behandelcentrum, attri-butie en beperkingen semikwantitatief te scoren, kan de diagnose worden verfijnd en de daaruit voortvloeiende behandeling worden verbeterd en het succes ervan door nametingen worden vastgelegd.
dr. I.H. Go, notulist.
vrijdag 26 februari 2010
De Oudere Specialist
Hoe houden we het tot de laatste werkdag toe, prettig vol?
Inleider: Rick Poels, neuroloog, CWZ 3 Februari 2010.
De inleider was Tactisch Manager Medische staf (TMM), tevens aanspreekmanager voor oudere specialisten in het CWZ, die de laatste jaren voor hun pensionering in de problemen waren gekomen. Over het onderwerp bestaat vrijwel geen literatuur. Samen met het bureau Sibbing- Van de Wateler werd een discussie avond voor de medische staf hierover opgezet, die met veel enthousiasme werd aangehoord. Bij een rondgang langs de maatschappen over de effectuering van een beleid voor de oudere collegae werd echter teleurstellend gereageerd:
1. De maatschap was te klein
2. De maatschap was nu eenmaal op productie gericht.
3. De maatschapsvorm houdt nu eenmaal in, dat de maten zelf moeten zorgen voor sociale voorzieningen.
4. Hoe kon je er zeker van zijn, dat dezelfde, nu eventueel in te nemen tegemoetkomende hou-ding zal worden ingenomen door in de toekomst ingetreden maten tov. de dan ouderen.
De teleurstellende resultaten noopten de TMM, mede omdat de functie begin dit jaar verviel, de verdere uitvoering aan een eventuele opvolger over te laten.
De argumenten vóór invoering van een “ouderen”beleid zijn:
1. De belastbaarheid en effectieve productie van de mens neemt met de leeftijd na het 45-50e jaar af.
2. Preventie van burned out geraken.
3. De oudere maten zijn meestal wel bereid om een gedeelte van hun inkomen navenant aan de verkorting van de arbeidstijd in te leveren
4. Behoud van expertise in de maatschap.
5. Herverdeling van werk, zoals grotere bijdrage aan managementtaken, opleiding, landelijke vakverenigingen kan aan de ouderen worden toegewezen. De maatschap zal dan wel eerst een besluit moeten hebben genomen, hoever zij aan deze projecten wil medewerken.
6. Verbetering van de collegiale sfeer in de maatschap en het scheppen van een voorbeeld of precedent voor de eigen oudere leeftijdsjaren.
Contra-argumenten:
1. De maatschapsvorm houdt in, dat een volledig ondernemersrisico door de leden wordt gedragen: WAO, faillissement, bedrijfsrisico’s (kosten, werkruimte, wanbetalers, verande-rend overheidsbeleid, aansprakelijkheid), pensioenregeling, financiering.
2. Er moet voldoende opvang blijven voor waarneming, diensten, overleg.
3. Er moet motivatie zijn om de problemen van een ander op te lossen, terwijl er geen zeker-heid is, dat de anderen dat ook voor jou zullen doen.
Tijdens de gesprekken met de maatschappen bleek ook, dat de pas tot de maatschap toegetreden specialisten eigenlijk niet voldoende waren ingewerkt in bovengenoemde problematiek. De TMM heeft daarom aangedrongen op de vorming van jaargroepen (jaarclubs), waarbinnen over elkaars problemen gesproken kan worden.
Roy I. H. Go, notulist.
Inleider: Rick Poels, neuroloog, CWZ 3 Februari 2010.
De inleider was Tactisch Manager Medische staf (TMM), tevens aanspreekmanager voor oudere specialisten in het CWZ, die de laatste jaren voor hun pensionering in de problemen waren gekomen. Over het onderwerp bestaat vrijwel geen literatuur. Samen met het bureau Sibbing- Van de Wateler werd een discussie avond voor de medische staf hierover opgezet, die met veel enthousiasme werd aangehoord. Bij een rondgang langs de maatschappen over de effectuering van een beleid voor de oudere collegae werd echter teleurstellend gereageerd:
1. De maatschap was te klein
2. De maatschap was nu eenmaal op productie gericht.
3. De maatschapsvorm houdt nu eenmaal in, dat de maten zelf moeten zorgen voor sociale voorzieningen.
4. Hoe kon je er zeker van zijn, dat dezelfde, nu eventueel in te nemen tegemoetkomende hou-ding zal worden ingenomen door in de toekomst ingetreden maten tov. de dan ouderen.
De teleurstellende resultaten noopten de TMM, mede omdat de functie begin dit jaar verviel, de verdere uitvoering aan een eventuele opvolger over te laten.
De argumenten vóór invoering van een “ouderen”beleid zijn:
1. De belastbaarheid en effectieve productie van de mens neemt met de leeftijd na het 45-50e jaar af.
2. Preventie van burned out geraken.
3. De oudere maten zijn meestal wel bereid om een gedeelte van hun inkomen navenant aan de verkorting van de arbeidstijd in te leveren
4. Behoud van expertise in de maatschap.
5. Herverdeling van werk, zoals grotere bijdrage aan managementtaken, opleiding, landelijke vakverenigingen kan aan de ouderen worden toegewezen. De maatschap zal dan wel eerst een besluit moeten hebben genomen, hoever zij aan deze projecten wil medewerken.
6. Verbetering van de collegiale sfeer in de maatschap en het scheppen van een voorbeeld of precedent voor de eigen oudere leeftijdsjaren.
Contra-argumenten:
1. De maatschapsvorm houdt in, dat een volledig ondernemersrisico door de leden wordt gedragen: WAO, faillissement, bedrijfsrisico’s (kosten, werkruimte, wanbetalers, verande-rend overheidsbeleid, aansprakelijkheid), pensioenregeling, financiering.
2. Er moet voldoende opvang blijven voor waarneming, diensten, overleg.
3. Er moet motivatie zijn om de problemen van een ander op te lossen, terwijl er geen zeker-heid is, dat de anderen dat ook voor jou zullen doen.
Tijdens de gesprekken met de maatschappen bleek ook, dat de pas tot de maatschap toegetreden specialisten eigenlijk niet voldoende waren ingewerkt in bovengenoemde problematiek. De TMM heeft daarom aangedrongen op de vorming van jaargroepen (jaarclubs), waarbinnen over elkaars problemen gesproken kan worden.
Roy I. H. Go, notulist.
donderdag 25 februari 2010
Bijeenkomst 3 maart 2010
Nijmegen, 24-2-2010 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 3 Maart om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Wat is de Pijn van pijn?
Inleider: H. Samwell, Klinisch psycholoog CWZ.
De Nijmeegse Universiteit heeft een goede naam opgebouwd in onderzoek in de pathofysiologie en bestrijding van pijn. De inleider schreef een proefschrift over psychologische factorendie van van belang zijn bij de behandeling van pijn..
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 3 Maart om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Wat is de Pijn van pijn?
Inleider: H. Samwell, Klinisch psycholoog CWZ.
De Nijmeegse Universiteit heeft een goede naam opgebouwd in onderzoek in de pathofysiologie en bestrijding van pijn. De inleider schreef een proefschrift over psychologische factorendie van van belang zijn bij de behandeling van pijn..
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
vrijdag 29 januari 2010
Bijeenkomst woensdag 3 februari 2010
Vereniging Oud Medische Stafleden CWZ
Nijmegen, 28-2-2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 3 Februari om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: De oudere specialist. Hoe houden we het tot de laatste werkdag
toe prettig vol?
Een boeiend onderwerp, waarbij van ons een actieve bijdrage in de discussie wordt verwacht.
Inleider: E. Poels, neuroloog en adviseur Bestuur Vereniging Medische Staf CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Nijmegen, 28-2-2010
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 3 Februari om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: De oudere specialist. Hoe houden we het tot de laatste werkdag
toe prettig vol?
Een boeiend onderwerp, waarbij van ons een actieve bijdrage in de discussie wordt verwacht.
Inleider: E. Poels, neuroloog en adviseur Bestuur Vereniging Medische Staf CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
zaterdag 9 januari 2010
Nieuwste ontwikkelingen in de traumatologie
6-12-2009
Dr. W.A.H. van der Stappen, chirurg-traumatoloog CWZ.
Ontwikkeling nationaal: in 1994 zijn 11 traumacentra aangewezen nav. goede ervaringen in de USA met gespecialiseerde centra. Oorspronkelijk werden alleen de UMC’s, naast Zwolle, Tilburg en Enschede erkend. Het CWZ helaas niet, wat zich nu altijd nog vertaalt in het aantal verwezen traumapatiënten in Nijmegen: Radboud:CWZ= 300: 10. De verbeterde behandeling is te zien in de daling in mortaliteit: 1998: 1300, nu 800/jaar. De mortaliteit ligt in België 3-4x hoger, vooral ook door groter alcoholgebruik bij jongeren. Traumacentra hebben alle een mobiel team ( traumatoloog of anaesthesist met aanvullende opleiding/ verpleegkundige-navigator, piloot) , in busje en bij 4 centra ook helicopter stand- by van 7-19 uur, gefinancierd door de overheid. De helicopter van het Radboud zit nu in Vol-kel.Het bereik van de helicopter is 50-70 km. Het traumateam benadrukt een zo vroeg moge-lijke (golden hour) stabilisering van de patiënt met een zo snel mogelijk transport naar het ziekenhuis. Wettelijk moet het hoog opgeleide team (Mobiel Medisch Team) binnen 15 mi-nuten ter plaatse zijn. Alleen in Zeeland, Texel en Noord Friesland is de reistijd > 60 minuten. Er zijn 24 meldkamers.
Regionale indeling: Nijmegen zit in Trauma Regio Oost. Het CWZ zit op Level 2: alles wat no-dig is, behalve thoraxchirurgie. Het CWZ opent binnenkort een nieuwe spoedeisende hulp afdeling, waarin 6 plaatsen voor SEH-artsen in opleiding, achterwacht voor de traumatolo-gie, collumcare (de grootste groep wordt gevormd door de heupfracturen) en de nieuwste ontwikkelingen in dit vakgebied.
De SEH-artsenopleiding: - 3 jaar (wordt 5 jaar met uitbreiding in cardiologie en anaesthesie). - - 50% opSEH, 50% in stages. . – in CWZ al 8 artsen opgeleid. De opleiding is bij de huidige generatie jonge artsen erg in trek. Functie kan in part-time.
Collum care: heupfracturen worden op de SEH al behandeld in een totaalplan: antidecubitus-behandeling, geriater en andere specialisten in consult, herziening medicatie, evaluatie voedingstoestand, pijnbestrijding, planning operatie, dagelijks fysiotherapie, doorloop naar verpleegtehuis (Margriet). De behandeling gebeurt met ongecementeerde kop-hals-prothe-se, hoek-stabiele platen ingebracht via minimale- invasieve technieken met reductie van wondinfectie. Er is een goede samenwerking met de orthopeden.
Er is een onderscheid tussen primaire en secundaire inzet. Voorbeelden van primaire inzet zijn: handbeklemming, schotwond, penetrerend letsel. Voorbeelden van secundaire inzet: aangezichtstrauma, (corpus alienum, stridor, Quinckes oedeem), thoraxtrauma (fladder-, hematothorax, multiple ribfracturen), shock (bloeding, cardiogeen, anaphylaxie), GCS (her-senletsel), traumatische amputatie. Bloedingen worden door de radioloog gestopt door intravasculaireinterventie.
Notulist: I. H. Go
.
Dr. W.A.H. van der Stappen, chirurg-traumatoloog CWZ.
Ontwikkeling nationaal: in 1994 zijn 11 traumacentra aangewezen nav. goede ervaringen in de USA met gespecialiseerde centra. Oorspronkelijk werden alleen de UMC’s, naast Zwolle, Tilburg en Enschede erkend. Het CWZ helaas niet, wat zich nu altijd nog vertaalt in het aantal verwezen traumapatiënten in Nijmegen: Radboud:CWZ= 300: 10. De verbeterde behandeling is te zien in de daling in mortaliteit: 1998: 1300, nu 800/jaar. De mortaliteit ligt in België 3-4x hoger, vooral ook door groter alcoholgebruik bij jongeren. Traumacentra hebben alle een mobiel team ( traumatoloog of anaesthesist met aanvullende opleiding/ verpleegkundige-navigator, piloot) , in busje en bij 4 centra ook helicopter stand- by van 7-19 uur, gefinancierd door de overheid. De helicopter van het Radboud zit nu in Vol-kel.Het bereik van de helicopter is 50-70 km. Het traumateam benadrukt een zo vroeg moge-lijke (golden hour) stabilisering van de patiënt met een zo snel mogelijk transport naar het ziekenhuis. Wettelijk moet het hoog opgeleide team (Mobiel Medisch Team) binnen 15 mi-nuten ter plaatse zijn. Alleen in Zeeland, Texel en Noord Friesland is de reistijd > 60 minuten. Er zijn 24 meldkamers.
Regionale indeling: Nijmegen zit in Trauma Regio Oost. Het CWZ zit op Level 2: alles wat no-dig is, behalve thoraxchirurgie. Het CWZ opent binnenkort een nieuwe spoedeisende hulp afdeling, waarin 6 plaatsen voor SEH-artsen in opleiding, achterwacht voor de traumatolo-gie, collumcare (de grootste groep wordt gevormd door de heupfracturen) en de nieuwste ontwikkelingen in dit vakgebied.
De SEH-artsenopleiding: - 3 jaar (wordt 5 jaar met uitbreiding in cardiologie en anaesthesie). - - 50% opSEH, 50% in stages. . – in CWZ al 8 artsen opgeleid. De opleiding is bij de huidige generatie jonge artsen erg in trek. Functie kan in part-time.
Collum care: heupfracturen worden op de SEH al behandeld in een totaalplan: antidecubitus-behandeling, geriater en andere specialisten in consult, herziening medicatie, evaluatie voedingstoestand, pijnbestrijding, planning operatie, dagelijks fysiotherapie, doorloop naar verpleegtehuis (Margriet). De behandeling gebeurt met ongecementeerde kop-hals-prothe-se, hoek-stabiele platen ingebracht via minimale- invasieve technieken met reductie van wondinfectie. Er is een goede samenwerking met de orthopeden.
Er is een onderscheid tussen primaire en secundaire inzet. Voorbeelden van primaire inzet zijn: handbeklemming, schotwond, penetrerend letsel. Voorbeelden van secundaire inzet: aangezichtstrauma, (corpus alienum, stridor, Quinckes oedeem), thoraxtrauma (fladder-, hematothorax, multiple ribfracturen), shock (bloeding, cardiogeen, anaphylaxie), GCS (her-senletsel), traumatische amputatie. Bloedingen worden door de radioloog gestopt door intravasculaireinterventie.
Notulist: I. H. Go
.
woensdag 25 november 2009
Bijeenkomst 2 december 2009
Vereniging Oud Medische Stafleden CWZ
Nijmegen, 24 -11 - 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 2 December om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Nieuwste Ontwikkelingen in de traumatologie
Spreker: Dr. W.A.H. van der Stappen, chirurg CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Nijmegen, 24 -11 - 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 2 December om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Nieuwste Ontwikkelingen in de traumatologie
Spreker: Dr. W.A.H. van der Stappen, chirurg CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
zondag 22 november 2009
Voordracht drs Heino van Essen
De crisis en de gevolgen voor pensioenfondsen. Heeft het Nederlandse pensioensysteem toekomst?
Drs. H.J. van Essen, oud-voorzitter R.v.B. PGGM. dd 4 november 2009
Wereldwijd heeft Nederland met Japan de grootste pensioenfondsen. De twee grootste Ne-derlandse pensioenfondsen PGGM en ABP hebben zich opgeknipt in een fonds en een uit-voerder ( PGGM in PF Zorg en Welzijn en PGGM, ABP in ABP en APG).
De risico’s in dekkingsgraad worden bepaald door het quotiënt Waarde beleggingen a Waarde verplichtingen
!% daling in de waarde van de beleggingen → 16% daling in dekkingsgraad. In 2008 trad bij het PGGM een 44% slechtere beleggingsopbrengst en 22% rentedaling op. Wel was er een groei door afdekking renterisico van 9% en door instroom van premies van 1%. De dek-kingsgraad daalde dan ook van 140% eind juni tot 88% eind november.
De pensioenwet (Financieel ToetsingsKader=FTK) stelt tav. de dekkingsgraad grenzen: binnen 5 jaar > 105% (dekkingstekort), binnen 15 jaar > 125% (reservetekort). Bij dekkings-tekort mag het fonds niet indexeren. Bij 105-115% mag gestaffeld indexeren. Het fonds moet dan ook een herstelplan maken, waarbij het mag rekenen met 6,9% rendement en 3,6% rente.
Wat als dit tegenvalt? Mogelijk zijn de volgende instrumenten:
1. Indexering: is al 0
2. Verandering beleggingsmix: meer risico nemen mag niet.
3. Extra premie: weinig effect op dekkingsgraad. Wel doet werkgever dan mee.
4. Pensioenleeftijd verhogen: weinig effect. Sluit wel aan op huidige AOW aanpassing.
5. Afstempelen van bestaande pensioenrechten en repareren als tekort hersteld is. Heeft wel veel effect, maar tast bij actieven de belofte aan, bij gepensioneerden wordt het inkomen direct geraakt.
Het pensioencontract staat onder invloed van:
1. De vergrijzing met verouderend actievenbestand, bestandsrijping ( actieven/ gepen-sioneerden↓), stijgende levensverwachting. De bevolkingspiramide wordt een kolom
2. Regelgeving : focus op korte termijn, hogere zekerheidseisen, boekhoudregels.
3. Maatschappij: toenemende risico-aversie, vraag om transparantie, individualisering en pluriformiteit, volatielere financiële markten. Inflatie. Dalende rente.
Door de vergrijzing worden de tegengestelde belangen tussen jong en oud scherper: de ouderen willen zekerheid, dus weinig risico, de jongeren willen meer rendement, dus meer risico. Bij vasthouden aan huidige risico zullen steeds vaker grotere tekorten ontstaan en zullen we òf de pijn moeten doorschuiven naar de toekomstige actieven òf de rechten moeten afstempelen. Bij verlaging van het risico, moeten we meer premie betalen en kwaliteit inleveren voor de toekomstige actieven.
Het huidige pensioencontract kent voor iedereen dezelfde indexering en dezelfde indexatie-korting. Dit leidt tot bovengenoemd belangenconflict. We kunnen dit omzeilen als we variëren in beleggingsmix en indexering: gepensioneerden beleggen met minder risico en pensioen indexeren op basis van inflatie, actieven beleggingen vasthouden aan huidige risico en pensioen indexeren op basis van loongroei met kans op tussentijdse kortingen.
Beleggingsmix 2009:
Aandelen 34 %
Vastrentende waarden 32 %
Private equity 6 %
Vastgoed 17 %
Commodities 7 %
PO 4 %
Nominale swap 30 %
Reeële swap 2 %
De rendementen zijn de laatste 5 jaar gemiddeld gedaald tot 4%, sinds 1970 was het rende-ment echter gemiddeld 7,8% per jaar. Zonder inflatiecorrectie daalt de gemiddelde koop-kracht in 25 jaar tot 60%.
Roy I. H. Go, notulist.
Drs. H.J. van Essen, oud-voorzitter R.v.B. PGGM. dd 4 november 2009
Wereldwijd heeft Nederland met Japan de grootste pensioenfondsen. De twee grootste Ne-derlandse pensioenfondsen PGGM en ABP hebben zich opgeknipt in een fonds en een uit-voerder ( PGGM in PF Zorg en Welzijn en PGGM, ABP in ABP en APG).
De risico’s in dekkingsgraad worden bepaald door het quotiënt Waarde beleggingen a Waarde verplichtingen
!% daling in de waarde van de beleggingen → 16% daling in dekkingsgraad. In 2008 trad bij het PGGM een 44% slechtere beleggingsopbrengst en 22% rentedaling op. Wel was er een groei door afdekking renterisico van 9% en door instroom van premies van 1%. De dek-kingsgraad daalde dan ook van 140% eind juni tot 88% eind november.
De pensioenwet (Financieel ToetsingsKader=FTK) stelt tav. de dekkingsgraad grenzen: binnen 5 jaar > 105% (dekkingstekort), binnen 15 jaar > 125% (reservetekort). Bij dekkings-tekort mag het fonds niet indexeren. Bij 105-115% mag gestaffeld indexeren. Het fonds moet dan ook een herstelplan maken, waarbij het mag rekenen met 6,9% rendement en 3,6% rente.
Wat als dit tegenvalt? Mogelijk zijn de volgende instrumenten:
1. Indexering: is al 0
2. Verandering beleggingsmix: meer risico nemen mag niet.
3. Extra premie: weinig effect op dekkingsgraad. Wel doet werkgever dan mee.
4. Pensioenleeftijd verhogen: weinig effect. Sluit wel aan op huidige AOW aanpassing.
5. Afstempelen van bestaande pensioenrechten en repareren als tekort hersteld is. Heeft wel veel effect, maar tast bij actieven de belofte aan, bij gepensioneerden wordt het inkomen direct geraakt.
Het pensioencontract staat onder invloed van:
1. De vergrijzing met verouderend actievenbestand, bestandsrijping ( actieven/ gepen-sioneerden↓), stijgende levensverwachting. De bevolkingspiramide wordt een kolom
2. Regelgeving : focus op korte termijn, hogere zekerheidseisen, boekhoudregels.
3. Maatschappij: toenemende risico-aversie, vraag om transparantie, individualisering en pluriformiteit, volatielere financiële markten. Inflatie. Dalende rente.
Door de vergrijzing worden de tegengestelde belangen tussen jong en oud scherper: de ouderen willen zekerheid, dus weinig risico, de jongeren willen meer rendement, dus meer risico. Bij vasthouden aan huidige risico zullen steeds vaker grotere tekorten ontstaan en zullen we òf de pijn moeten doorschuiven naar de toekomstige actieven òf de rechten moeten afstempelen. Bij verlaging van het risico, moeten we meer premie betalen en kwaliteit inleveren voor de toekomstige actieven.
Het huidige pensioencontract kent voor iedereen dezelfde indexering en dezelfde indexatie-korting. Dit leidt tot bovengenoemd belangenconflict. We kunnen dit omzeilen als we variëren in beleggingsmix en indexering: gepensioneerden beleggen met minder risico en pensioen indexeren op basis van inflatie, actieven beleggingen vasthouden aan huidige risico en pensioen indexeren op basis van loongroei met kans op tussentijdse kortingen.
Beleggingsmix 2009:
Aandelen 34 %
Vastrentende waarden 32 %
Private equity 6 %
Vastgoed 17 %
Commodities 7 %
PO 4 %
Nominale swap 30 %
Reeële swap 2 %
De rendementen zijn de laatste 5 jaar gemiddeld gedaald tot 4%, sinds 1970 was het rende-ment echter gemiddeld 7,8% per jaar. Zonder inflatiecorrectie daalt de gemiddelde koop-kracht in 25 jaar tot 60%.
Roy I. H. Go, notulist.
woensdag 28 oktober 2009
Uitnodiging woensdag 4 november 2009
Vereniging Oud Medische Stafleden CWZ
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 4 November om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: De crisis en de gevolgen voor de pensioenfondsen. Heeft het Nederlandse Pensioensysteem toekomst?
Spreker: Heino J. van Essen, oud-voorzitter R.v.B. Zorg en Welzijn.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 4 November om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: De crisis en de gevolgen voor de pensioenfondsen. Heeft het Nederlandse Pensioensysteem toekomst?
Spreker: Heino J. van Essen, oud-voorzitter R.v.B. Zorg en Welzijn.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
woensdag 7 oktober 2009
VERSLAG 2 september 2009
Evaluatie van stafleden door Aios in het CWZ.
Mw. Dr. Mariel E. Keemers-Gels, chirurg CWZ.
De sinds 2000 in de opleidingsmaatschap chirurgie in het CWZ werkzame spreekster vroeg zich af waarom opleiders eigenlijk nooit worden geëvalueerd. Zonder goede opleider is er immers ook geen goede opleiding. In 2003 stelde ze een in 2004 in Medisch Contact *gepu-
bliceerde evaluatiemethode met de titel Stafleden op rapport voor.
In 2006 ging de Centrale Opleidings Kommissie accoord met ziekenhuisbrede invoering.
De opleiders kunnen bij de evaluatie rekenen op:
1. Een oordeel gebaseerd op argumenten.
2. Persoonlijke kwesties worden uit de evaluatie geweerd
3. Waarborging van discretie.
De Aios kunnen rekenen op:
1. Vrijheid in het geven van hun mening.
2. Geen dreiging van sancties tegen de evaluerende groep.
Elk staflid ontvangt zijn beoordelingsformulier vertrouwelijk.
Er volgt een mondelinge toelichting door twee aios.
De ervaringen in de maatschap chirurgie zijn positief.
Bij de evaluatie worden:
- Sterke punten benoemd
- Tekortkomingen bespreekbaar gemaakt.
- Er van uitgegaan, dat stafleden persoonlijke zwakke punten willen verbeteren.
Resultaten:
2006 2008
Evaluatie afgerond 5 14
Geen evaluatie weigering 3 1
Geen evaluatie practische redenen 2 0
Nog niet afgerond/ onbekend 11 6
In 2008 is dus een duidelijke vooruitgang geboekt ook onder invloed van het Leerhuis.
In September 2009 volgt een nieuwe evaluatie.
Momenteel ter discussie:
1. Opleiders inzicht geven in resultaten bij zijn collega’s
2. Deze resultaten onderling in de maatschap bespreken?
Nu al krijgt de hoofdopleider de resultaten in zijn vakgroep te zien.
De bedoeling is te streven naar “appraisal and assessment”:
- 1x /jaar gesprek van medisch specialist met een collega niet uit de vakgroep.
- Hierbij moeten drie goede punten in het gesprek naar voren worden gehaald.
De geneeskundige Inspectie stelt vanaf 2012 herregistratie van medewerking aan dit project afhankelijk.
Hierna volgde een uitgebreide discussie.
Notulist Roy I. H. Go
Mw. Dr. Mariel E. Keemers-Gels, chirurg CWZ.
De sinds 2000 in de opleidingsmaatschap chirurgie in het CWZ werkzame spreekster vroeg zich af waarom opleiders eigenlijk nooit worden geëvalueerd. Zonder goede opleider is er immers ook geen goede opleiding. In 2003 stelde ze een in 2004 in Medisch Contact *gepu-
bliceerde evaluatiemethode met de titel Stafleden op rapport voor.
In 2006 ging de Centrale Opleidings Kommissie accoord met ziekenhuisbrede invoering.
De opleiders kunnen bij de evaluatie rekenen op:
1. Een oordeel gebaseerd op argumenten.
2. Persoonlijke kwesties worden uit de evaluatie geweerd
3. Waarborging van discretie.
De Aios kunnen rekenen op:
1. Vrijheid in het geven van hun mening.
2. Geen dreiging van sancties tegen de evaluerende groep.
Elk staflid ontvangt zijn beoordelingsformulier vertrouwelijk.
Er volgt een mondelinge toelichting door twee aios.
De ervaringen in de maatschap chirurgie zijn positief.
Bij de evaluatie worden:
- Sterke punten benoemd
- Tekortkomingen bespreekbaar gemaakt.
- Er van uitgegaan, dat stafleden persoonlijke zwakke punten willen verbeteren.
Resultaten:
2006 2008
Evaluatie afgerond 5 14
Geen evaluatie weigering 3 1
Geen evaluatie practische redenen 2 0
Nog niet afgerond/ onbekend 11 6
In 2008 is dus een duidelijke vooruitgang geboekt ook onder invloed van het Leerhuis.
In September 2009 volgt een nieuwe evaluatie.
Momenteel ter discussie:
1. Opleiders inzicht geven in resultaten bij zijn collega’s
2. Deze resultaten onderling in de maatschap bespreken?
Nu al krijgt de hoofdopleider de resultaten in zijn vakgroep te zien.
De bedoeling is te streven naar “appraisal and assessment”:
- 1x /jaar gesprek van medisch specialist met een collega niet uit de vakgroep.
- Hierbij moeten drie goede punten in het gesprek naar voren worden gehaald.
De geneeskundige Inspectie stelt vanaf 2012 herregistratie van medewerking aan dit project afhankelijk.
Hierna volgde een uitgebreide discussie.
Notulist Roy I. H. Go
donderdag 27 augustus 2009
Vereniging Oud Medische Stafleden CWZ
Nijmegen, 26 -8 - 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 2 September om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Evaluatie van stafleden door arts-assistenten in het CWZ.
Spreker: Mw. Dr. Mariel E. Keemers-Gels, chirurg CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Nijmegen, 26 -8 - 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 2 September om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Evaluatie van stafleden door arts-assistenten in het CWZ.
Spreker: Mw. Dr. Mariel E. Keemers-Gels, chirurg CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
woensdag 29 juli 2009
Zomerborrel 5 augustus 2009
VOMS.
p/a. Dr. I .H. Go
Nijmegen, 28 Juli 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodig ik u uit voor de zomerborrel op :
Woensdag 5 augustus om 17.00 uur
in Hostellerie Rozenhof
Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359.
Gaarne ivm reservering een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vlees/vis ).
Met vriendelijke groet,
Roy Go.
p/a. Dr. I .H. Go
Nijmegen, 28 Juli 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodig ik u uit voor de zomerborrel op :
Woensdag 5 augustus om 17.00 uur
in Hostellerie Rozenhof
Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359.
Gaarne ivm reservering een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vlees/vis ).
Met vriendelijke groet,
Roy Go.
woensdag 1 juli 2009
Zomerse 1 juli 2009
Roy Go deed hedenmiddag, in de fraaie tuin van De Rozenhof, onder het genot van een glaasje wijn, verslag van de bijeenkomst van het bestuur van onze vereniging met de Raad van Bestuur van het CWZ, U zult t.z.t. op deze blog nog een verslag kunnen lezen.
Hij deelde ook mede dat aan het eind van het jaar een nieuw bestuur gevormd moet worden, omdat er dan drie jaar verstreken zijn.
Andere mededelingen namens het bestuur van de vereniging, -op deze mooie zomerdag waar het weer fijn was elkaar te zien en te spreken,- zullen eveneens t.z.t. volgen !!
Andere mededelingen namens het bestuur van de vereniging, -op deze mooie zomerdag waar het weer fijn was elkaar te zien en te spreken,- zullen eveneens t.z.t. volgen !!
Dertien leden genoten vandaag een heerlijk glaasje wijn en vormden weer een gezellig bijeen zijn.
Wilfried de Goeij
Wilfried de Goeij
donderdag 25 juni 2009
Nijmegen, 26 Mei 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodig ik u uit voor de zomerborrel en bijzondere leden-vergadering op :
Woensdag 1 Juli om 17.00 uur
in Hostellerie Rozenhof
Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359.
Agenda ledenvergadering:
1. Verslag ontmoeting bestuur- Raad v. Bestuur CWZ.
2. Voorstel invitatie van drs A.M.van der Heijden, oud-consulent orthopedie en oud-lid van de Klachtencie CWZ tot toetreding .
3. Staffeest op 4 juli 2009
Gaarne ivm reservering een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vlees/vis ).
Met vriendelijke groet,
Roy Go.
Geachte collegae,
Hierbij nodig ik u uit voor de zomerborrel en bijzondere leden-vergadering op :
Woensdag 1 Juli om 17.00 uur
in Hostellerie Rozenhof
Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359.
Agenda ledenvergadering:
1. Verslag ontmoeting bestuur- Raad v. Bestuur CWZ.
2. Voorstel invitatie van drs A.M.van der Heijden, oud-consulent orthopedie en oud-lid van de Klachtencie CWZ tot toetreding .
3. Staffeest op 4 juli 2009
Gaarne ivm reservering een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vlees/vis ).
Met vriendelijke groet,
Roy Go.
dinsdag 26 mei 2009
Woensdag 3 juni 2009
Nijmegen, 26 Mei 2009
Geachte collegae,
Hierbij nodig ik u uit voor de , dit jaar eerste zomerborrel op :
Woensdag 3 Juni om 17.00 uur
in Hostellerie Rozenhof
Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359.
Gaarne ivm reservering een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vlees/vis ).
Hopelijk staat het weer een gezellig en interessant gesprek in de tuin toe.
Met vriendelijke groet,
Roy Go.
Geachte collegae,
Hierbij nodig ik u uit voor de , dit jaar eerste zomerborrel op :
Woensdag 3 Juni om 17.00 uur
in Hostellerie Rozenhof
Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359.
Gaarne ivm reservering een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vlees/vis ).
Hopelijk staat het weer een gezellig en interessant gesprek in de tuin toe.
Met vriendelijke groet,
Roy Go.
dinsdag 19 mei 2009
Bijeenkomst 6 mei 2009
Verslag bijeenkomst VOMS Woensdag 6 Mei 2009.
Opkomst 20 leden. Begonnen werd met een herdenking van ons overleden lid G.T.M. Bossers, orthopedisch chirurg i.r., waarbij zijn grote betekenis voor de ontwikkeling van de orthopedie in Nijmegen en zijn markante persoonlijkheid werd belicht. Daarna werd de spreker dr. G. W. van Dijk uitgenodigd zichzelf te introduceren.
Nieuwe inzichten in de behandeling van patiënten met een Beroerte. Dr. Gert van Dijk, neuroloog CWZ. d.d. 6 Mei 2009. Een samenvatting.
De prevalentie van beroerte neemt met de leeftijd sterk toe: 20-34 jaar 0,4 %; 55-64 jr 3,1 %, 65-74 jr 6,6%, >75 jr. 12% (voor vrouwen iets lagere percentages). De incidentie voor Nederland is 170/100 000 per jaar met een sterfte van 15% in de eerste maand en 25% het eerste jaar. Daarmede is het de 2e belangrijkste doodsoorzaak. Na 1 jaar is 50% van de pa-tiënten afhankelijk.
Definitie: De oude term cerebrovasculair accident (CVA) is te vaag. Een beroerte berust op een: Arterieel Infarct 85%: a. thrombotisch: 70% b. embolisch: 30% Arteriële bloeding: 15% intracerebraal of subarachnoidaal. Daarnaast komt nog veneuze thrombose voor in de sinus sagittalis: 5-10%.
Symptomen: Focale neurologische verschijnselen: verlamming, gevoelsstoornis, gezichtsvelddefect (hemianopsie), taalstoornis (afasie), spraakstoornis (dysarthrie), coördinatiestoornis (ataxie).
Differentiële Diagnose: migraine, epilepsie, tumor, metabole stoornis (hypoglycaemie!), multiple sclerose, psychische stoornis.
Een TIA is een cerebrale ischaemie, die niet langer dan 24 uur uitvalsverschijnselen geeft. De meeste TIA’s duren < 1uur, meestal zelfs maar 5-10 minuten. Na een TIA is de kans op een beroerte wel toe-genomen: binnen 10 dagen zelfs tot 10%, na 70 dagen tot 17%. 1/3 van de patiënten met een be-roerte heeft deze in de eerste 24 uur na de TIA ontwikkeld! (50% binnen 7 dagen). De tijdsruimte voor behandeling van een TIA is dus zeer kort. De mate waarin risicofactoren als leeftijd > 60 jaar, hypertensie, duur van de TIA, symptomen (vooral hemiparese) en diabetes mellitus bijdragen aan de ontwikkeling van een beroerte binnen 2 dagen na een TIA kan in een puntensysteem worden gescoord: de ABCD2 score: bij een score van 0-3 is deze kans 1%, bij 6-7 stijgt deze tot 8,1%. Op de afdeling neurologie is een TIA-service geopend: 9 bedden zijn gereserveerd voor analyse van een TIA (< 24 uur) in één dag. Mogelijkheden na 1 dag: * nog uitval + een ABCD2 score > 6-7 → opname met eventueel thrombolyse. * score < 5 en geen uitval meer → pat. poliklinisch vervolgd en plaatjesremmers (ascal/dipyridamol) Is de TIA > 24 uur geleden ontstaan→ binnen 2 dagen op de poli.
Diagnostiek: 1. CT-scan : Voordelen: * onderscheid tussen intracerebrale bloeding – SAB – infarct mogelijk. * vroege tekenen ischaemie zichtbaar. * Vervolgen van ontwikkeling gebied van infarct en rondom de ischemische penumbra mogelijk. 2. CT-angiografie: directe afbeelding intracraniele vaten en perfusie. 3. MRI: Vroege ischemie al binnen 3 dagen na TIA, hoog sensitief voor bloeding, diffusie - perfusie mismatch.
Behandelingsmogelijkheden: TIA 1. 80 mg. ascal 1e dag 300 mg+ dipyridamol 2x 200 mg. dd. 2. Orale antistolling bij hoog risico op cardiale bron van embolie. 3. Bloeddrukverlaging ook bij normale bloeddruk: diureticum+ evtl. Ace-remmer/ A2-antagonist, Ca-blokker 4. Statine ook bij normaal cholesterol.
Infarct: 1. Thrombolyse met rt-PA binnen 4,5 uur, Aspirine + persantin < 48 uur. 2. Opname op Stroke unit, waar thrombolyse, monitoring en bewaking plaats vindt van bloeddruk, bloedsuiker, vochtbeleid en temperatuur. 3. Secundaire preventie: naast de behandeling genoemd bij TIA, ook carotis endarteriëctomie bij stenose > 70% (30/jaar in CWZ) en voorlichting over verandering in levensstijl. Risico van thrombolyse: bij 5% intracerebrale bloeding (1% dodelijk), vooral bij ernstige neurologi-sche uitval, hoge bloeddruk, hyperglycaemie, hogere doses alteplase, vroege tekenen van ischaemie op CT, hyperdense a. cerebri media, grote laesie op MRI. Voordeel: 13% meer in leven en zelfstandig, vooral succesvol bij behandeling binnen 0-90 minuten na het begin van de symptomen. Bij 40% treedt dan revascularistaie op, bij een gedeelte echter ook re-occlusie. Experimenteel is nog de intra-arteriële thrombolyse en de combinatie met de intraveneuze weg. Complicaties na een infarct: Oedeem: chirurgische decompressie levert een hoge overleving, maar het grootste deel van de patiënten is paretisch en gehandicapt.
Intracerebrale bloeding: sterfte 40% binnen 3 dagen. Intraventriculaire doorbraak fataal. Therapie: *Recombinant Factor VII reduceert de groei van het hamtoom, verbetert de prognose niet. *Chirurgie → geen verbetering bij supratentoriële, wel bij cerebellaire hematomen. * Bloeddrukverlaging (syst. < 140 mm.Hg) → hematomen blijven kleiner.
Subarachnoidale bloedingen: Leeftijd 40-60 jaar, dus relatief jong. 40% † < 1 maand. 25% overleven, maar zorgafhankelijk. Aneurysmata kunnen worden geclipt, of gevuld met een platinum coil, daarna 6 mnd. ascal.
Notulist: dr. I. H. Go
Opkomst 20 leden. Begonnen werd met een herdenking van ons overleden lid G.T.M. Bossers, orthopedisch chirurg i.r., waarbij zijn grote betekenis voor de ontwikkeling van de orthopedie in Nijmegen en zijn markante persoonlijkheid werd belicht. Daarna werd de spreker dr. G. W. van Dijk uitgenodigd zichzelf te introduceren.
Nieuwe inzichten in de behandeling van patiënten met een Beroerte. Dr. Gert van Dijk, neuroloog CWZ. d.d. 6 Mei 2009. Een samenvatting.
De prevalentie van beroerte neemt met de leeftijd sterk toe: 20-34 jaar 0,4 %; 55-64 jr 3,1 %, 65-74 jr 6,6%, >75 jr. 12% (voor vrouwen iets lagere percentages). De incidentie voor Nederland is 170/100 000 per jaar met een sterfte van 15% in de eerste maand en 25% het eerste jaar. Daarmede is het de 2e belangrijkste doodsoorzaak. Na 1 jaar is 50% van de pa-tiënten afhankelijk.
Definitie: De oude term cerebrovasculair accident (CVA) is te vaag. Een beroerte berust op een: Arterieel Infarct 85%: a. thrombotisch: 70% b. embolisch: 30% Arteriële bloeding: 15% intracerebraal of subarachnoidaal. Daarnaast komt nog veneuze thrombose voor in de sinus sagittalis: 5-10%.
Symptomen: Focale neurologische verschijnselen: verlamming, gevoelsstoornis, gezichtsvelddefect (hemianopsie), taalstoornis (afasie), spraakstoornis (dysarthrie), coördinatiestoornis (ataxie).
Differentiële Diagnose: migraine, epilepsie, tumor, metabole stoornis (hypoglycaemie!), multiple sclerose, psychische stoornis.
Een TIA is een cerebrale ischaemie, die niet langer dan 24 uur uitvalsverschijnselen geeft. De meeste TIA’s duren < 1uur, meestal zelfs maar 5-10 minuten. Na een TIA is de kans op een beroerte wel toe-genomen: binnen 10 dagen zelfs tot 10%, na 70 dagen tot 17%. 1/3 van de patiënten met een be-roerte heeft deze in de eerste 24 uur na de TIA ontwikkeld! (50% binnen 7 dagen). De tijdsruimte voor behandeling van een TIA is dus zeer kort. De mate waarin risicofactoren als leeftijd > 60 jaar, hypertensie, duur van de TIA, symptomen (vooral hemiparese) en diabetes mellitus bijdragen aan de ontwikkeling van een beroerte binnen 2 dagen na een TIA kan in een puntensysteem worden gescoord: de ABCD2 score: bij een score van 0-3 is deze kans 1%, bij 6-7 stijgt deze tot 8,1%. Op de afdeling neurologie is een TIA-service geopend: 9 bedden zijn gereserveerd voor analyse van een TIA (< 24 uur) in één dag. Mogelijkheden na 1 dag: * nog uitval + een ABCD2 score > 6-7 → opname met eventueel thrombolyse. * score < 5 en geen uitval meer → pat. poliklinisch vervolgd en plaatjesremmers (ascal/dipyridamol) Is de TIA > 24 uur geleden ontstaan→ binnen 2 dagen op de poli.
Diagnostiek: 1. CT-scan : Voordelen: * onderscheid tussen intracerebrale bloeding – SAB – infarct mogelijk. * vroege tekenen ischaemie zichtbaar. * Vervolgen van ontwikkeling gebied van infarct en rondom de ischemische penumbra mogelijk. 2. CT-angiografie: directe afbeelding intracraniele vaten en perfusie. 3. MRI: Vroege ischemie al binnen 3 dagen na TIA, hoog sensitief voor bloeding, diffusie - perfusie mismatch.
Behandelingsmogelijkheden: TIA 1. 80 mg. ascal 1e dag 300 mg+ dipyridamol 2x 200 mg. dd. 2. Orale antistolling bij hoog risico op cardiale bron van embolie. 3. Bloeddrukverlaging ook bij normale bloeddruk: diureticum+ evtl. Ace-remmer/ A2-antagonist, Ca-blokker 4. Statine ook bij normaal cholesterol.
Infarct: 1. Thrombolyse met rt-PA binnen 4,5 uur, Aspirine + persantin < 48 uur. 2. Opname op Stroke unit, waar thrombolyse, monitoring en bewaking plaats vindt van bloeddruk, bloedsuiker, vochtbeleid en temperatuur. 3. Secundaire preventie: naast de behandeling genoemd bij TIA, ook carotis endarteriëctomie bij stenose > 70% (30/jaar in CWZ) en voorlichting over verandering in levensstijl. Risico van thrombolyse: bij 5% intracerebrale bloeding (1% dodelijk), vooral bij ernstige neurologi-sche uitval, hoge bloeddruk, hyperglycaemie, hogere doses alteplase, vroege tekenen van ischaemie op CT, hyperdense a. cerebri media, grote laesie op MRI. Voordeel: 13% meer in leven en zelfstandig, vooral succesvol bij behandeling binnen 0-90 minuten na het begin van de symptomen. Bij 40% treedt dan revascularistaie op, bij een gedeelte echter ook re-occlusie. Experimenteel is nog de intra-arteriële thrombolyse en de combinatie met de intraveneuze weg. Complicaties na een infarct: Oedeem: chirurgische decompressie levert een hoge overleving, maar het grootste deel van de patiënten is paretisch en gehandicapt.
Intracerebrale bloeding: sterfte 40% binnen 3 dagen. Intraventriculaire doorbraak fataal. Therapie: *Recombinant Factor VII reduceert de groei van het hamtoom, verbetert de prognose niet. *Chirurgie → geen verbetering bij supratentoriële, wel bij cerebellaire hematomen. * Bloeddrukverlaging (syst. < 140 mm.Hg) → hematomen blijven kleiner.
Subarachnoidale bloedingen: Leeftijd 40-60 jaar, dus relatief jong. 40% † < 1 maand. 25% overleven, maar zorgafhankelijk. Aneurysmata kunnen worden geclipt, of gevuld met een platinum coil, daarna 6 mnd. ascal.
Notulist: dr. I. H. Go
Uitnodiging voor VOMS-bijeenkomst op 6 mei 2009
Vereniging Oud Medische Stafleden CWZ Nijmegen, 29-4- 2009
Geachte collegae,
Hiermede nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging
op Woensdag 6 Mei om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Nieuwe inzichten in de behandeling van Patiënten met een Beroerte.
Spreker: Dr. G.W. van Dijk, klinisch neurofysioloog CWZ.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Bezoek voor abstracts van vorige onderwerpen en foto’s onze website op "http://vomscwz.blogspot.com/">http://vomscwz.blogspot.com
donderdag 26 maart 2009
Nieuwe foto's
Onderaan, aan de rechterzijde van de weblog, zijn per heden enkele nieuwe foto's geplaatst, wellicht dat U zich hier terug kan vinden ! Scrollen dus !
woensdag 25 maart 2009
Bijeenkomst woensdag 1 april 2009
Abstract: Intentionele schedeldefecten uit de oudheid dd. 1 april 2009
Spreker: Dr. J.A.N. van der Spek, oud-neurochirurg CWZ
Intentioneel openen van de schedel is al in de Griekse mythologie beschreven: bij Zeus werd wegens ondragelijke hoofdpijn door Hephaistos de schedel geopend met een bijl, waarna uit zijn schedel Athene tevoorschijn kwam.
In de bijbel spleet Kaïn de schedel van zijn broer Abel.
Recenter bekeek P.P. Broca (1824-1880) twee schedels uit Cuzco (1400 na Chr.) en uit Aiguières (Frankrijk, 4000 v.Chr) met schedelopeningen. Uit Taforalt in Marokko is een schedel (10.000-8000 voor Chr.) bekend met een ronde opening occipitaal.
Bij trepanaties werden als operatietechniek achtereenvolgens schrapen, kerven, boren (alle ronde gaten) en zagen (vierkant gat) gebruikt.
Uit het paleolithicum zijn afbeeldingen gevonden van een soort tovenaar met een dieren-masker. Deze soort afbeeldingen worden ook bij indianen aangetroffen. Nog tot het eind van de vorige eeuw waren er stammen in Afrika, die schedels openden wegens vreemd gedrag of vanwege hoofdpijn van de patiënt.
In Nederland in de jaren 60 boorde Hughes, een medisch student en één van de oprichters van de Provo-beweging met een electrische boor een gaatje in zijn schedel om verlicht (“high”) te worden. Zijn Britse vriendin deed dit later bij haar nieuwe vriend en ook bij zichzelf, filmde deze gebeurtenis en stelde voor de behandeling in de National Health Service op te nemen.
Ze richtte zelfs hiervoor een partij op, die bij verkiezingen 49 stemmen kreeg! Op een inter-nationaal colloquium voor o.a.. neurochirurgen kwam ze als Lady Neidpath een voordracht houden. Haar inmiddels dicht gegroeide schedelgaatje werd later in Mexico weer geopend.
In Nederland, dat vroeger grotendeels uit veenmoerassen bestond, zijn uit de oudheid vrijwel geen getrepaneerde schedels gevonden. Ook werden in de bronstijd overledenen eerst wel begraven, maar later werd tot crematie overgegaan.
In Winssum werd een schedel gevonden met een rond gat, maar dit bleek ontstaan door een trauma. Wel werd in Bovenkarspel een getrepaneerde schedel uit de prehistorie 1000 v. Chr.) gevonden. Deze schedel toonde aan de randen van het gat genezing van het bot, wat op een overleving van tenminste 70 dagen duidt. Uit de protohistorie (15 voor - 900 na Chr.) werden nog twee schedels in Friesland (Uitgeesterbroek) gevonden.
In Beilen werd bij de constructie van een kanaal een schedel uit 2000 v. Chr. gevonden met twee ronde gaten. Hier waren echter de openingen aan de binnenkant groter dan aan de buitenkant, hetgeen typisch is voor een trauma. Tevens waren de botranden nog niet gesloten, hetgeen erop wijst, dat het slachtoffer kort na het trauma is overleden. Ook waren er fractuur-lijnen te zien. Deze laatste behoeven een heelkundige ingreep echter niet uit te sluiten, omdat een door een trauma ontstaan hematoom de indicatie tot trepanatie kan zijn geweest.
Interessant was de vondst van een schedel met een gat in Cuijk uit 1300 v. Chr. Hans vond deze schedel pas na vele nasporingen in fragmenten terug bij de vinder van de schedel. Uitgebreid onderzoek, o.a. met CT-scanning wees uit, dat het gat berustte op een trepanatie, wat het vermoeden bevestigde, dat het Neurochirurgisch centrum in Nijmegen altijd al Hare Majesteits oudste moet zijn geweest.
Notulist I. H. Go.
Uitnodiging voor de bijeenkomst op 1 april 2009
Nijmegen, 24-3- 2009
Geachte collegae,
Hiermede nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 1 April om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Intentionele schedeldefecten uit de oudheid.
Spreker: Dr. J.A.N. van der Spek, oud-neurochirurg CWZ
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
zondag 15 maart 2009
Verslag voordracht dr S.Janssen
De niet-chirurgische behandeling van Arthrose
Dr. S. Janssen, internist CWZ
Pathogenese: Het gewrichtskraakbeen bestaat uit proteoglycanen (zorgen voor de draag-kracht) , collageen (tegen scheuren), maar ook matrix metalloproteinasen (stromelysine, collagenase en gelatinase), die de extracellulaire matrix kunnen afbreken bij normale pH. Arthrose is een proces in het gewrichtskraakbeen, dat uiteindelijk leidt tot verlies van op-bouw van de matrix, waarbij een cytokine, het Interleukine 1, geproduceerd door mono-nucleaire cellen (de synovia), het proces in gang zet. Een betere naam is dan ook het Angel-saksische Osteoarthritis. Dit proces leidt tot verdwijning van het kraakbeen, afname van de synoviale vloeistof en reactieve vorming van subchondraal bot.
De idiopathische vorm komt voor in handen, voeten, heup , knie en wervelkolom. De secun-daire vorm wordt veroorzaakt door trauma, congenitale, metabole, endocriene en andere afwijkingen.
Diagnose: Pijn, zwelling, stijfheid van de gewrichten. Aanvullend onderzoek : röntgenologie: gewrichtsspleet versmalling, subchondrale cysten en osteofyten.
Behandeling:
Pijnbestrijding: Paracetamol
NSAID’s in comb. met omeprazol → geen verbetering effectiviteit. Cox-2 remmers zijn even effectief, nie schadelijk voor de maag, maar geven verhoogde kans op hart-vaatziekten.
Warmte-koude pakkingen voor controle zwelling.
Gewichtsverlies: 5 kg↓ → kans op arthrose 50% ↓. Ook verbetering pijn en functie.
Dieet: 2 studies: Framingham: vit. C en D remmen progressie; vit. E en β-caroteen niet effec-tief. Prospectief: vit. C en D helpen niet.
Rust: acute pijn↓ maar maximaal 12-24 uur. Nadelen: spieratrofie en afgenomen beweeg-lijkheid.
Oefentherapie: effectief, zowel dynamische als statische therapie, bij knie en heup. In water minder effectief dan bij fysiotherapeut.
Balneotherapie: Zwarte Zee modder etc. Niet goed uitgezocht.
Pulse-electrotherapie : pos. effect op chondrocyten; verdere studie nodig.
Acupunctuur: Studie in 3 groepen van 12 pat.: geen prikken, Shamprikken en echte acupunc-tuur: in deze volgorde betere uitkomst, maar effect vermindert met de tijd (1jr.follow-up).
Glucosamine en chondroitinesulfaat : geen effect tov. placebo.
Intra-articulaire inj. Corticosteroiden: max. 3x→ op korte termijn wel gunstig effect.
Arthroscopische irrigatie met 1 l. zout en synovectomie met debridement: teleurstellend.
Hyaluronzuur= glucuronzuur met glucosamine: viscositeit neemt af, maar is ineffectief in be-loop van 5-13 weken.
Doxycycline 2xdd 100 mg 30 maanden lang: remt de matrix metalloproteinen collagenase en gelatinase en dus ook de afbraak van extracellulaire matrix. De gewrichtsspleet versmalling blijkt verminderd te zijn. (Arthtritis 2005).
Conclusie: Vermagering, pijnbestrijding met paracetamol, eventueel NSAID met proton-pompremmer, oefentherapie en mogelijk pulse-electrotherapie zijn de meest rationele adviezen. Voor degene die erin gelooft: acupunctuur geeft een in tijdsduur beperkt effect.
Notulist dr. I. H. Go
Dr. S. Janssen, internist CWZ
Pathogenese: Het gewrichtskraakbeen bestaat uit proteoglycanen (zorgen voor de draag-kracht) , collageen (tegen scheuren), maar ook matrix metalloproteinasen (stromelysine, collagenase en gelatinase), die de extracellulaire matrix kunnen afbreken bij normale pH. Arthrose is een proces in het gewrichtskraakbeen, dat uiteindelijk leidt tot verlies van op-bouw van de matrix, waarbij een cytokine, het Interleukine 1, geproduceerd door mono-nucleaire cellen (de synovia), het proces in gang zet. Een betere naam is dan ook het Angel-saksische Osteoarthritis. Dit proces leidt tot verdwijning van het kraakbeen, afname van de synoviale vloeistof en reactieve vorming van subchondraal bot.
De idiopathische vorm komt voor in handen, voeten, heup , knie en wervelkolom. De secun-daire vorm wordt veroorzaakt door trauma, congenitale, metabole, endocriene en andere afwijkingen.
Diagnose: Pijn, zwelling, stijfheid van de gewrichten. Aanvullend onderzoek : röntgenologie: gewrichtsspleet versmalling, subchondrale cysten en osteofyten.
Behandeling:
Pijnbestrijding: Paracetamol
NSAID’s in comb. met omeprazol → geen verbetering effectiviteit. Cox-2 remmers zijn even effectief, nie schadelijk voor de maag, maar geven verhoogde kans op hart-vaatziekten.
Warmte-koude pakkingen voor controle zwelling.
Gewichtsverlies: 5 kg↓ → kans op arthrose 50% ↓. Ook verbetering pijn en functie.
Dieet: 2 studies: Framingham: vit. C en D remmen progressie; vit. E en β-caroteen niet effec-tief. Prospectief: vit. C en D helpen niet.
Rust: acute pijn↓ maar maximaal 12-24 uur. Nadelen: spieratrofie en afgenomen beweeg-lijkheid.
Oefentherapie: effectief, zowel dynamische als statische therapie, bij knie en heup. In water minder effectief dan bij fysiotherapeut.
Balneotherapie: Zwarte Zee modder etc. Niet goed uitgezocht.
Pulse-electrotherapie : pos. effect op chondrocyten; verdere studie nodig.
Acupunctuur: Studie in 3 groepen van 12 pat.: geen prikken, Shamprikken en echte acupunc-tuur: in deze volgorde betere uitkomst, maar effect vermindert met de tijd (1jr.follow-up).
Glucosamine en chondroitinesulfaat : geen effect tov. placebo.
Intra-articulaire inj. Corticosteroiden: max. 3x→ op korte termijn wel gunstig effect.
Arthroscopische irrigatie met 1 l. zout en synovectomie met debridement: teleurstellend.
Hyaluronzuur= glucuronzuur met glucosamine: viscositeit neemt af, maar is ineffectief in be-loop van 5-13 weken.
Doxycycline 2xdd 100 mg 30 maanden lang: remt de matrix metalloproteinen collagenase en gelatinase en dus ook de afbraak van extracellulaire matrix. De gewrichtsspleet versmalling blijkt verminderd te zijn. (Arthtritis 2005).
Conclusie: Vermagering, pijnbestrijding met paracetamol, eventueel NSAID met proton-pompremmer, oefentherapie en mogelijk pulse-electrotherapie zijn de meest rationele adviezen. Voor degene die erin gelooft: acupunctuur geeft een in tijdsduur beperkt effect.
Notulist dr. I. H. Go
woensdag 25 februari 2009
Nijmegen, 24-2- 2009
Geachte collegae,
Hiermede nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 4 maart om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Niet-chirurgische behandeling van arthrosis deformans
Spreker: Dr. S. Janssen, internist CWZ
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Geachte collegae,
Hiermede nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 4 maart om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT: Niet-chirurgische behandeling van arthrosis deformans
Spreker: Dr. S. Janssen, internist CWZ
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
donderdag 29 januari 2009
Nijmegen, 27-01-2009
Geachte collegae,
Hiermede nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 4 februari om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT:
Dr. E. J. Vollaard, apotheker CWZ :
Waarom negeren wij de Vitamine D Deficientie onder de bevolking ?
Op verzoek van de inleider staat op de weblog een samenvatting, zodat u zich alvast wat kunt inlezen.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Geachte collegae,
Hiermede nodigen wij u uit voor de bijeenkomst van onze vereniging op
Woensdag 4 februari om 17. 00 uur
Hostellerie Rozenhof, Nijmeegsebaan 114, tel. 3230359
VOORDRACHT:
Dr. E. J. Vollaard, apotheker CWZ :
Waarom negeren wij de Vitamine D Deficientie onder de bevolking ?
Op verzoek van de inleider staat op de weblog een samenvatting, zodat u zich alvast wat kunt inlezen.
Ivm. reservering van zitplaatsen gaarne een berichtje of u komt en of u deelneemt aan de maaltijd (vis/vlees) na afloop.
Met vriendelijke groet, namens het bestuur
Roy Go
Voordracht Dr E.J. Vollaard
Waarom negeren wij de Vitamine D deficiëntie onder de bevolking
E.J Vollaard (1), M de Metz (1), C. Kramers (2) en BJF van den Bemt (3).
(1) Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
(2) Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
(3) St Maartenskliniek, Nijmegen
Samenvatting.
Voor preventie van osteoporose is een dosis van tenminste 800 IE vitamine D3 (cholecalciferol) per dag nodig en een bloedspiegel van tenminste 75 nmol/L 25 hydroxyvitamine D3 (calcidiol).
Voor symptomatische patienten is een oplaaddosis nodig.
Bij asymptomatische patienten dient die te worden overwogen.
Patienten met een bisfosfonaat dienen tevens cholecalciferol suppletie te krijgen als niet is vastgesteld dat hun calcidiol spiegel hoger is dan 75 nmol/L in de winter.
Gezien de calcidiol spiegels in de bevolking verdient het aanbeveling heel de bevolking vitamine D suppletie te geven (Vieth 2002).
Inmiddels zijn er sterke epidemiologische aanwijzingen dat vitamine D niet alleen belangrijk is ter preventie van osteoporotische fracturen maar ook ter voorkoming van hypertensie, hartfalen, infectieziekten, carcinomen en auto-immuunziekten zoals diabetes type I, multiple sclerose en reuma (www.grassrootshealth.org).
1. Inleiding.
Een voldoende hoge dosis van vitamine D3 (cholecalciferol) is noodzakelijk om osteoporose te voorkomen. Vitamine D3 is het enige vitamine dat slechts voor een klein deel uit het voedsel wordt opgenomen. Het merendeel wordt onder invloed van UVB zonlicht in de huid gemaakt uit
7-dehydrocholesterol.
Dat leidt tot een probleem.
De mensheid is door selectie genetisch aangepast aan de hoeveelheid zonlicht in equatoriaal Afrika, omdat we daar vandaan komen (Vieth 2006). In Noord-West Europa bevat zonlicht veel minder UVB straling dan we nodig hebben. Van oktober tot maart is de hoeveelheid UVB licht hier zelfs zo laag dat het onmogelijk is om daarmee een adequate vitamine D status te behouden (Webb 2006). Blootstelling van de huid aan UVB wordt verder beperkt door kleding, doordat wij veel binnen zijn en door gebruik van zonnebrand crème.
Dat alles leidt er toe dat er in Noord-West Europa een massale vitamine D deficiëntie bestaat. In Duitsland gaat dat om 57% van de bevolking van 18-79 jaar en om 75% van de vrouwen tussen 65 en 79 jaar (Hintzpeter 2008). De klinische consequenties daarvan, zoals osteoporotische fracturen, treden vooral op bij ouderen, omdat zij met dezelfde hoeveelheid licht maar een kwart van de cholecalciferol produceren die jongeren maken (Holick 1989) terwijl ze een hogere plasmaspiegel nodig hebben om fysiologisch goed te functioneren (Vieth 2003).
2. Metabolisme.
Cholecalciferol wordt in de lever zonder terugkoppeling omgezet in 25-hydroxycholecalciferol (calcidiol). Calcidiol wordt in de nier onder strikte terugkoppeling naar behoefte omgezet in 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol), zolang de nierfunctie goed genoeg is.
Calcidiol is een farmacologisch nauwelijks actieve prodrug van calcitriol, het actieve vitamine D3.
Calcidiol induceert de vorming van 24-hydroxylase, waardoor het wordt omgezet in het fysiologisch onbruikbare 24,25 dihydroxycholecalciferol.
3. Wat is de benodigde dosis van vitamine D3?
Voor personen die niet buiten komen raadt de Gezondheidsraad (2000) een dosis van 400 IE cholecalciferol aan boven 50 jaar en 600 IE boven 70 jaar. Voor personen die wel buiten komen is het advies 100 IE lager.
De laagste dosis waarmee een significante reductie van osteoporotische fracturen is gepubliceerd is echter 700 IE cholecalciferol per dag. Daarnaast zijn er drie studies met 800 IE cholecalciferol met een significante risicoreductie. Met 400 IE cholecalciferol werd nooit risicoreductie gezien (Vieth 2005, Dawson-Hughes 2005).
In één van de bovenstaande studies gaf men met goed resultaat driemaal per jaar 100.000 IE cholecalciferol in plaats van 800 IE cholecalciferol per dag, om de belasting voor de patiënt te verminderen (Trivedi 2003).
Stootdoses van cholecalciferol zijn mogelijk doordat de halfwaardetijd van calcidiol lang is en omdat daling van de plasmaspiegel van calcidiol wordt tegengegaan door omzetting van cholecalciferol in vetweefsel in calcidiol
Vaak wordt vermeld dat er tenminste 800-1000 IE cholecalciferol per dag nodig is om de kans op osteoporotische fracturen te verminderen. Duizend IE cholecalciferol per dag bestaat dan uit de 800 IE in bovenstaande studies en inname van 200 IE per dag met de voeding.
Bij patienten met een malabsorptie syndroom (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, coeliakie, maar ook gastrectomie) wordt de enterohepatische circulatie van calcidiol doorbroken en heeft men geen idee hoeveel daarvan ze met de faeces verliezen. Bij deze patienten moet men dus doseren op geleide van de bloedspiegel (Dawson-Hughes 2008).
In plaats van vitamine D3 wordt ook wel vitamine D2 (ergocalciferol) gebruikt, maar dat is veel minder effectief dan cholecalciferol (Armas 2004).
4. Wat is de benodigde plasmaspiegel van calcidiol?
Met de bloedspiegel van vitamine D3 bedoelt men niet de spiegel van cholecalciferol maar die van calcidiol. Meting van de spiegel van calcitriol is meestal niet van belang omdat die constant wordt gehouden tussen zeer lage en zeer hoge spiegels van calcidiol. De calcitriol spiegel kan zelfs bij manifeste rachitis of osteomalacie normaal of licht verhoogd zijn (Vieth 2005).
Voor bepaling van de calcidiol spiegel zijn diverse methoden in gebruik, die sterk verschillende uitslagen kunnen geven (Vieth 2000). De waarden die hierna worden genoemd zijn bepaald met de DiaSorin RIA methode of zijn daar naar omgerekend.
Het KCl van het CWZ gaf tot vorig jaar calcidiol waarden op die achteraf met een factor 0,6 moesten worden vermenigvuldigd om op het niveau van de Diasorin waarden te komen. Inmiddels wordt hier de Diasorin methode gebruikt en is er dus een sterke stijging van het aantal patienten die vitamine D deficiënt blijken te zijn.
Volgens de richtlijn van de Gezondheidsraad uit 2000 is een calcidiol spiegel van 30 nmol/L voldoende. De richtlijn van 2008 verhoogt de streefwaarde naar 50 nmol/L voor vrouwen boven 50 jaar en voor mannen boven 70 jaar.
Volgens huidige inzichten moet dat tenminste 75 nmol/L (30 ng/ml) zijn (Vieth 2005, Dawson-Hughes 2005, Dawson-Hughes 2008). In het onderzoek met de laagste dosis die een significante vermindering van het risico op botbreuken gaf, was de gecorrigeerde bloedspiegel 73 nmol/L (Vieth 2000) of 71 nmol/L (Dawson-Hughes 2005). In de Record studie, die met 800 IE cholecalciferol géén risicoreductie gaf, was de bloedspiegel 62 nmol/L. Dat is dus onvoldoende (Bischof-Ferrari 2007), terwijl het hoger is dan de streefwaarde volgens de Gezondheidsraad!
Boven 75 nmol/L calcidiol neemt de kans op fracturen nog verder af tot een calcidiol spiegel van tenminste 100 nmol/L (Dawson-Hughes 2005).
Alle fysiologische parameters voor de vitamine D functie verbeteren met stijging van de calcidiol spiegel tot een waarde hoger dan 75 nmol/L, zoals toename spierkracht (Bischof-Ferrari 2004a), toename calciumresorptie (Heany 2003), toename minerale bot dichtheid (Bischof-Ferrari 2004b, Dawson-Hughes 1991) en afname PTH spiegel (Vieth 2003).
De optimale spiegel van calcidiol wordt hoger naarmate men ouder wordt. Op een leeftijd tussen 62 en 80 jaar is een plasmaspiegel > 100 nmol/L nodig om een PTH suppressie te bereiken die jong volwassenen al bereiken bij een calcidiol spiegel van 70 nmol/L (Vieth 2003).
Bij een streefwaarde van gemiddeld 75 nmol/L voor calcidiol is de kans op vitamine D toxiciteit verwaarloosbaar. Ook als men zo hoog zou doseren dat niet de helft maar 97,5% van de bevolking een calcidiol spiegel zou hebben boven 75 nmol/L zouden de hoogste calcidiol spiegels veilig zijn (Vieth 2006).
De fysiologische cholecalciferol spiegel is 150 tot 200 nmol/L (Vieth 2006).
Bij gebruik van 280.00 IE cholecalciferol gedurende vijf weken werd een gemiddelde (suprafysiologische) calcidiol-spiegel van 385 nmol/L bereikt zonder enig teken van vitamine D toxiciteit (Kimbal 2007).
De therapeutische breedte van vitamine D is dus zeer hoog.
De plasmaspiegel van calcidiol varieert met het jaargetijde. Bij patienten in Zwitserland die werden opgenomen met een heupfractuur was de calcidiol spiegel in februari maar 40% van de spiegel in september. Een goede calcidiol spiegel in september kan zonder cholecalciferol suppletie makkelijk gevolgd worden door een deficiënte calcidiol spiegel in de winter als de patiënt geen zonnebank gebruikt.
Vitamine D deficiëntie komt niet alleen voor bij ouderen. In Quebec (45-48 graden NB) is de calcidiol spiegel bij 93% van de kinderen van 9, 13 en 16 jaar lager dan 75 nmol/L (Mark 2008). In Nederland (52 graden NB), zal dat niet beter zijn. Dit gaat waarschijnlijk ten koste van de piek botmassa op 25-30 jarige leeftijd.
5. Deficiëntie en insufficiëntie.
Volgens de huidige inzichten moet de calcidiol spiegel tenminste 75 nmol/L zijn (Dawson Hughes 2008). Spiegels tussen 50 en 75 nmol/L noemt men insufficiënt en spiegels lager dan 50 nmol/L deficiënt. Dat is verwarrend. Hintzpeter stelt dat 75% van de vrouwen tussen 65 en 79 jaar vitamine D deficiënt zijn (Hintzpeter 2008). Dat geeft makkelijk de indruk dat 25% van die vrouwen een adequate calcidiol spiegel heeft. Het grootste deel van hen is vitamine D insufficiënt, met een calcidiol spiegel (50-75 nmol/L) die voor verbetering vatbaat is.
6. Is er een oplaaddosis nodig?
Bij toediening van een middel wordt 90% van de steady state spiegel bereikt na 3,5 halfwaardetijden. De halfwaardetijd van calcidiol is 10-20 dagen (Informatorium 2008). Dat houdt in dat het één tot twee maanden duurt voor een steady state wordt bereikt.
Bij symptomatische patienten is dat niet acceptabel en moet men dus een oplaaddosis geven. Of asymptomatische patienten een oplaaddosis moet hebben is een punt van discussie.
Het is in ieder geval niet nodig voor patienten die eind augustus een voldoende hoge calcidiol spiegel hebben en alleen van oktober tot april vitamine D krijgen om te voorkomen dat ze in de loop van de winter deficiënte spiegels krijgen.
Ilahi meldt een stijging van de calcidiol spiegel met 37 nmol/L na een éénmalige dosis van 100.000 IE cholecalciferol (Ilahi 2008), met een minder sterke stijging bij ouderen dan bij jongeren. De spiegel steeg geleidelijk, met een piekspiegel na 7-10 dagen. Zelf vonden wij een stijging van 25 nmol/L bij verpleeghuis patienten. Voor verpleeghuis patienten die geen vitamine D suppletie gebruiken vonden wij een calcidiol spiegel van gemiddeld 28 nmol/L (MM en EJV, niet gepubliceerd). De meeste van die patienten hebben dus 2 oplaaddoses van 100.000 IE nodig hebben als men snel een calcidol spiegel > 75 nmol/L wil bereiken.
7. Is vitamine D suppletie nodig bij patienten die een bisfosfonaat gebruiken?
In Nederland krijgen vrijwel alle patienten met een indicatie voor een bisfosfonaat geen vitamine D.
Dat is vreemd want in alle registratiestudies van bisfosfonaten kregen alle patienten vitamine D en daarnaast dubbelblind een placebo of een bisfosfonaat. Een bisfosfonaat zonder vitamine D is dus niet evidence based.
Volgens de bijsluiter mag je pas een bisfosfonaat geven als de vitamine D status in orde is. Dat geldt ook voor de NICE richtlijn osteoporose van oktober 2008. Bedenk wel dat dit voor heel het jaar moet gelden.
Bij patienten die een bisfosfonaat gebruiken zonder cholecalciferol neemt de botmassa het beste toe bij de patienten met een hoge calcidiol spiegel (Koster 1996).
De botmassa neemt beter toe als naast een bisfosfonaat tevens cholecalciferol wordt gegeven.
Bij gebruik van een bisfosfonaat neemt de botmassa beter toe naarmate de PTH spiegel lager is, wat wijst op een betere vitamine D status.
In de BMJ van juni 2008 staat een casus van een vrouw met ernstige vitamine D deficiëntie waarbij de klachten werden geduid als botmetastases, waarvoor zij een bisfosfonaat kreeg. De klachten namen daarmee allen maar toe, tot ze op vakantie ging naar haar familie in Pakistan. Toen verdwenen in korte tijd alle klachten door stijging van haar vitamine D spiegel. Bisfosfonaten kunnen botklachten door vitamine D depletie dus niet verhelpen (Sievenpiper 2008).
Alle patienten met een bisfosfonaat moeten dus tevens vitamine D suppletie krijgen als niet is aangetoond dat de plasmaspiegel van calcidiol op het eind van de winter groter is dan 75 nmol/L.
Het American College of Reumatology adviseert een bisfosfonaat ( zoals alendronaat 70 mg éénmaal per week), calcium (1000 mg per dag) en vitamine D (800 IE per dag) te geven bij patienten die langer dan 3 maanden tenminste 5 mg prednison per dag gebruiken (Recommendations 2001), omdat corticosteroïden een sterk negatieve calciumbalans geven.
Literatuur
* Armas LAG, Hollis BW, Heany RP. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(11):5387-91.
* Barone A, Giusti A, Pioli A et al. Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects mineral density responses to alendronate in elderly women with osteoporosis: A randomized controlled trial.
J Am Geriatr Soc 2007;55:752-7.
* Bischof-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, et al. Higher 25-hydroxyvitamin D levels are associated with better lower extremity function in both active and inactive adults 60+ years of age. Am J Clin Nutr 2004a;80:752-8.
* Bischof-Ferrari HA , Dietrich T, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Positive association between 25-hydroxyvitamin D levels and bone mineral density: A population based study of younger and older adults.
Am J Med 2004b;116:634-9.
* Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B. Where do we stand on vitamin D? Bone 2007;41:S13-S19.
* Bischoff-Ferrari HA, Can U, Staehelin HB et al. Severe vitamin D deficiency in Swiss hip fracture patients. Bone 2008;42:597-602.
* Dawson-Hughes B, Dalla GE, Krall EA et al. Effect of vitamin D supplementation on wintertime and overall bone loss in healthy postmenopausal women. Ann Int Med 1991;115:505-12.
* Dawson-Hughes B, Heany RP, Holick MF et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporosis Int 2005;16:713-6.
* Dawson-Hughes B. The treatment of vitamin D deficiency states. UpToDate, mei 2008.
* Deane A, Constancio L, Fogelman I, Hampson G. the impact of vitamin D status in changes in bone mineral density during treatment with bisphosphonates and after discontinuation following long term use in post-menopausal osteoporosis. BMC Muskuloskelet Disord. 2007;8:3
* Geller JL, Hu B, Reed S et al. Increase in bone mass after correction of vitamine D insufficiency in bisphosphonate-treated patients. Endocr Pract 2008;14(3):293-7.
* Heany RP. Dowell MS, Benich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum hydroxyvitamin D. J Nutr 2003;22:142-6.
* Heany RP. Barriers to optimizing vitamine D3 intake for the elderly.
Am Soc Nutr2006;136:1123-5.
* Heckman AH, Papiannou A, Sebaldt RJ et al. Effect of vitamin D on bone mineral density of patients with osteoporosis responding poorly to bisphosphonates. BMC Musculoskeletal Disorders 2002;2:1471-4.
* Hintzpeter B, Mensink GBM, Thierfelder W, Muller MJ, Scheidt-Nave C. Vitamin D status and health correlates among German adults. Eur J Clin Nutr 2008;62:1079-1089.
* Holick MF, Matsuoka LY, Wortsman J. Age, vitamin D and solar ultraviolet (letter). Lancet 1989;2:1104-5.
* Ilahi M, Armas LAG, Heany RP. Pharmacokinetics of a single, large dose of cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2008;87:688-91.
* Informatorium Medicamentorum 2008, 1117.
* Jones G, Winzenberg T. Cardiovascular risks of calcium supplements in women. Increased risk of myocardial infarction outweighs the reduction in fractures. BMJ 2008;336:226-7.
* Kimbal SM, Ursell MR, O'Connor P, Vieth R. Safety of vitamin D3 in adults with multiple sclerosis. Am J Clin Nutr 2007;86:645-51.
* Koster JC, Hackeng WHL, Mulder H. Dimished effect of etidronate in vitamin D deficiënt osteopenic postmenopausal women. Eur J Clin Pharmacol 1996;51:145-7.
* Lee P, Chen R. Vitamin D as an analgesic for patients with type 2 diabetes and neuropathic pain. Arch Int Med 2008;168(7):771-2.
* Mark S, Donald KG, Delvin EE et al. Low vitamin D status in a representative sample of youth from Quebec, Canada. Clinical Chemistry 2008;54(8):1283-9.
* Muskiet FAJ, van der Veer E. Vitamij D: waar liggen de grenzen van deficiëntie, afequate status en toxiciteit. Ned Tijdsch Klin Chem Labgeneesk 2007;32:150-158.
* America College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid induced ostoporosis: 2001 update. Artrhritis Rheum 2001;44:1496.
* Sievenpiper JL, McIntyre EA, Verril M et al. Unrecognised severe vitamin D deficiency. BMJ 2008;336;1371-4.
* Trivedi DP, Dol R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469-74.
* Vieth R. Problems with direct 25-hydroxyvitamin D assays, and the target amount of vitamin D nutrition desirable for patients with osteoporosis. Osteoporosis Int 2000;11:635-6.
* Vieth R, Fraser D. Vitamine D insufficiency; no recommended dietary allowance exists for this nutrient. Can Med Ass J 2002;166(12):1541-2.
* Vieth R, Ladak Y, Walfish PG. Age related changes in 25-hydroxyvitamin D versus parathyroid hormone relationship suggest a different reason why older adults require more vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:185-91.
* Vieth R. The role of vitamin D in the prevention of osteoporosis. Annals of Medicine 2005;37:278-85.
* Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health. Progress in Biophysics and molecular biology 2006;92:26-32.
* Webb AR. Who, what, where and when-influences on cutaneous vitamin D synthesis. Prog. Biophys Mol Biol 2006;92:17-25
E.J Vollaard (1), M de Metz (1), C. Kramers (2) en BJF van den Bemt (3).
(1) Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
(2) Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
(3) St Maartenskliniek, Nijmegen
Samenvatting.
Voor preventie van osteoporose is een dosis van tenminste 800 IE vitamine D3 (cholecalciferol) per dag nodig en een bloedspiegel van tenminste 75 nmol/L 25 hydroxyvitamine D3 (calcidiol).
Voor symptomatische patienten is een oplaaddosis nodig.
Bij asymptomatische patienten dient die te worden overwogen.
Patienten met een bisfosfonaat dienen tevens cholecalciferol suppletie te krijgen als niet is vastgesteld dat hun calcidiol spiegel hoger is dan 75 nmol/L in de winter.
Gezien de calcidiol spiegels in de bevolking verdient het aanbeveling heel de bevolking vitamine D suppletie te geven (Vieth 2002).
Inmiddels zijn er sterke epidemiologische aanwijzingen dat vitamine D niet alleen belangrijk is ter preventie van osteoporotische fracturen maar ook ter voorkoming van hypertensie, hartfalen, infectieziekten, carcinomen en auto-immuunziekten zoals diabetes type I, multiple sclerose en reuma (www.grassrootshealth.org).
1. Inleiding.
Een voldoende hoge dosis van vitamine D3 (cholecalciferol) is noodzakelijk om osteoporose te voorkomen. Vitamine D3 is het enige vitamine dat slechts voor een klein deel uit het voedsel wordt opgenomen. Het merendeel wordt onder invloed van UVB zonlicht in de huid gemaakt uit
7-dehydrocholesterol.
Dat leidt tot een probleem.
De mensheid is door selectie genetisch aangepast aan de hoeveelheid zonlicht in equatoriaal Afrika, omdat we daar vandaan komen (Vieth 2006). In Noord-West Europa bevat zonlicht veel minder UVB straling dan we nodig hebben. Van oktober tot maart is de hoeveelheid UVB licht hier zelfs zo laag dat het onmogelijk is om daarmee een adequate vitamine D status te behouden (Webb 2006). Blootstelling van de huid aan UVB wordt verder beperkt door kleding, doordat wij veel binnen zijn en door gebruik van zonnebrand crème.
Dat alles leidt er toe dat er in Noord-West Europa een massale vitamine D deficiëntie bestaat. In Duitsland gaat dat om 57% van de bevolking van 18-79 jaar en om 75% van de vrouwen tussen 65 en 79 jaar (Hintzpeter 2008). De klinische consequenties daarvan, zoals osteoporotische fracturen, treden vooral op bij ouderen, omdat zij met dezelfde hoeveelheid licht maar een kwart van de cholecalciferol produceren die jongeren maken (Holick 1989) terwijl ze een hogere plasmaspiegel nodig hebben om fysiologisch goed te functioneren (Vieth 2003).
2. Metabolisme.
Cholecalciferol wordt in de lever zonder terugkoppeling omgezet in 25-hydroxycholecalciferol (calcidiol). Calcidiol wordt in de nier onder strikte terugkoppeling naar behoefte omgezet in 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol), zolang de nierfunctie goed genoeg is.
Calcidiol is een farmacologisch nauwelijks actieve prodrug van calcitriol, het actieve vitamine D3.
Calcidiol induceert de vorming van 24-hydroxylase, waardoor het wordt omgezet in het fysiologisch onbruikbare 24,25 dihydroxycholecalciferol.
3. Wat is de benodigde dosis van vitamine D3?
Voor personen die niet buiten komen raadt de Gezondheidsraad (2000) een dosis van 400 IE cholecalciferol aan boven 50 jaar en 600 IE boven 70 jaar. Voor personen die wel buiten komen is het advies 100 IE lager.
De laagste dosis waarmee een significante reductie van osteoporotische fracturen is gepubliceerd is echter 700 IE cholecalciferol per dag. Daarnaast zijn er drie studies met 800 IE cholecalciferol met een significante risicoreductie. Met 400 IE cholecalciferol werd nooit risicoreductie gezien (Vieth 2005, Dawson-Hughes 2005).
In één van de bovenstaande studies gaf men met goed resultaat driemaal per jaar 100.000 IE cholecalciferol in plaats van 800 IE cholecalciferol per dag, om de belasting voor de patiënt te verminderen (Trivedi 2003).
Stootdoses van cholecalciferol zijn mogelijk doordat de halfwaardetijd van calcidiol lang is en omdat daling van de plasmaspiegel van calcidiol wordt tegengegaan door omzetting van cholecalciferol in vetweefsel in calcidiol
Vaak wordt vermeld dat er tenminste 800-1000 IE cholecalciferol per dag nodig is om de kans op osteoporotische fracturen te verminderen. Duizend IE cholecalciferol per dag bestaat dan uit de 800 IE in bovenstaande studies en inname van 200 IE per dag met de voeding.
Bij patienten met een malabsorptie syndroom (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, coeliakie, maar ook gastrectomie) wordt de enterohepatische circulatie van calcidiol doorbroken en heeft men geen idee hoeveel daarvan ze met de faeces verliezen. Bij deze patienten moet men dus doseren op geleide van de bloedspiegel (Dawson-Hughes 2008).
In plaats van vitamine D3 wordt ook wel vitamine D2 (ergocalciferol) gebruikt, maar dat is veel minder effectief dan cholecalciferol (Armas 2004).
4. Wat is de benodigde plasmaspiegel van calcidiol?
Met de bloedspiegel van vitamine D3 bedoelt men niet de spiegel van cholecalciferol maar die van calcidiol. Meting van de spiegel van calcitriol is meestal niet van belang omdat die constant wordt gehouden tussen zeer lage en zeer hoge spiegels van calcidiol. De calcitriol spiegel kan zelfs bij manifeste rachitis of osteomalacie normaal of licht verhoogd zijn (Vieth 2005).
Voor bepaling van de calcidiol spiegel zijn diverse methoden in gebruik, die sterk verschillende uitslagen kunnen geven (Vieth 2000). De waarden die hierna worden genoemd zijn bepaald met de DiaSorin RIA methode of zijn daar naar omgerekend.
Het KCl van het CWZ gaf tot vorig jaar calcidiol waarden op die achteraf met een factor 0,6 moesten worden vermenigvuldigd om op het niveau van de Diasorin waarden te komen. Inmiddels wordt hier de Diasorin methode gebruikt en is er dus een sterke stijging van het aantal patienten die vitamine D deficiënt blijken te zijn.
Volgens de richtlijn van de Gezondheidsraad uit 2000 is een calcidiol spiegel van 30 nmol/L voldoende. De richtlijn van 2008 verhoogt de streefwaarde naar 50 nmol/L voor vrouwen boven 50 jaar en voor mannen boven 70 jaar.
Volgens huidige inzichten moet dat tenminste 75 nmol/L (30 ng/ml) zijn (Vieth 2005, Dawson-Hughes 2005, Dawson-Hughes 2008). In het onderzoek met de laagste dosis die een significante vermindering van het risico op botbreuken gaf, was de gecorrigeerde bloedspiegel 73 nmol/L (Vieth 2000) of 71 nmol/L (Dawson-Hughes 2005). In de Record studie, die met 800 IE cholecalciferol géén risicoreductie gaf, was de bloedspiegel 62 nmol/L. Dat is dus onvoldoende (Bischof-Ferrari 2007), terwijl het hoger is dan de streefwaarde volgens de Gezondheidsraad!
Boven 75 nmol/L calcidiol neemt de kans op fracturen nog verder af tot een calcidiol spiegel van tenminste 100 nmol/L (Dawson-Hughes 2005).
Alle fysiologische parameters voor de vitamine D functie verbeteren met stijging van de calcidiol spiegel tot een waarde hoger dan 75 nmol/L, zoals toename spierkracht (Bischof-Ferrari 2004a), toename calciumresorptie (Heany 2003), toename minerale bot dichtheid (Bischof-Ferrari 2004b, Dawson-Hughes 1991) en afname PTH spiegel (Vieth 2003).
De optimale spiegel van calcidiol wordt hoger naarmate men ouder wordt. Op een leeftijd tussen 62 en 80 jaar is een plasmaspiegel > 100 nmol/L nodig om een PTH suppressie te bereiken die jong volwassenen al bereiken bij een calcidiol spiegel van 70 nmol/L (Vieth 2003).
Bij een streefwaarde van gemiddeld 75 nmol/L voor calcidiol is de kans op vitamine D toxiciteit verwaarloosbaar. Ook als men zo hoog zou doseren dat niet de helft maar 97,5% van de bevolking een calcidiol spiegel zou hebben boven 75 nmol/L zouden de hoogste calcidiol spiegels veilig zijn (Vieth 2006).
De fysiologische cholecalciferol spiegel is 150 tot 200 nmol/L (Vieth 2006).
Bij gebruik van 280.00 IE cholecalciferol gedurende vijf weken werd een gemiddelde (suprafysiologische) calcidiol-spiegel van 385 nmol/L bereikt zonder enig teken van vitamine D toxiciteit (Kimbal 2007).
De therapeutische breedte van vitamine D is dus zeer hoog.
De plasmaspiegel van calcidiol varieert met het jaargetijde. Bij patienten in Zwitserland die werden opgenomen met een heupfractuur was de calcidiol spiegel in februari maar 40% van de spiegel in september. Een goede calcidiol spiegel in september kan zonder cholecalciferol suppletie makkelijk gevolgd worden door een deficiënte calcidiol spiegel in de winter als de patiënt geen zonnebank gebruikt.
Vitamine D deficiëntie komt niet alleen voor bij ouderen. In Quebec (45-48 graden NB) is de calcidiol spiegel bij 93% van de kinderen van 9, 13 en 16 jaar lager dan 75 nmol/L (Mark 2008). In Nederland (52 graden NB), zal dat niet beter zijn. Dit gaat waarschijnlijk ten koste van de piek botmassa op 25-30 jarige leeftijd.
5. Deficiëntie en insufficiëntie.
Volgens de huidige inzichten moet de calcidiol spiegel tenminste 75 nmol/L zijn (Dawson Hughes 2008). Spiegels tussen 50 en 75 nmol/L noemt men insufficiënt en spiegels lager dan 50 nmol/L deficiënt. Dat is verwarrend. Hintzpeter stelt dat 75% van de vrouwen tussen 65 en 79 jaar vitamine D deficiënt zijn (Hintzpeter 2008). Dat geeft makkelijk de indruk dat 25% van die vrouwen een adequate calcidiol spiegel heeft. Het grootste deel van hen is vitamine D insufficiënt, met een calcidiol spiegel (50-75 nmol/L) die voor verbetering vatbaat is.
6. Is er een oplaaddosis nodig?
Bij toediening van een middel wordt 90% van de steady state spiegel bereikt na 3,5 halfwaardetijden. De halfwaardetijd van calcidiol is 10-20 dagen (Informatorium 2008). Dat houdt in dat het één tot twee maanden duurt voor een steady state wordt bereikt.
Bij symptomatische patienten is dat niet acceptabel en moet men dus een oplaaddosis geven. Of asymptomatische patienten een oplaaddosis moet hebben is een punt van discussie.
Het is in ieder geval niet nodig voor patienten die eind augustus een voldoende hoge calcidiol spiegel hebben en alleen van oktober tot april vitamine D krijgen om te voorkomen dat ze in de loop van de winter deficiënte spiegels krijgen.
Ilahi meldt een stijging van de calcidiol spiegel met 37 nmol/L na een éénmalige dosis van 100.000 IE cholecalciferol (Ilahi 2008), met een minder sterke stijging bij ouderen dan bij jongeren. De spiegel steeg geleidelijk, met een piekspiegel na 7-10 dagen. Zelf vonden wij een stijging van 25 nmol/L bij verpleeghuis patienten. Voor verpleeghuis patienten die geen vitamine D suppletie gebruiken vonden wij een calcidiol spiegel van gemiddeld 28 nmol/L (MM en EJV, niet gepubliceerd). De meeste van die patienten hebben dus 2 oplaaddoses van 100.000 IE nodig hebben als men snel een calcidol spiegel > 75 nmol/L wil bereiken.
7. Is vitamine D suppletie nodig bij patienten die een bisfosfonaat gebruiken?
In Nederland krijgen vrijwel alle patienten met een indicatie voor een bisfosfonaat geen vitamine D.
Dat is vreemd want in alle registratiestudies van bisfosfonaten kregen alle patienten vitamine D en daarnaast dubbelblind een placebo of een bisfosfonaat. Een bisfosfonaat zonder vitamine D is dus niet evidence based.
Volgens de bijsluiter mag je pas een bisfosfonaat geven als de vitamine D status in orde is. Dat geldt ook voor de NICE richtlijn osteoporose van oktober 2008. Bedenk wel dat dit voor heel het jaar moet gelden.
Bij patienten die een bisfosfonaat gebruiken zonder cholecalciferol neemt de botmassa het beste toe bij de patienten met een hoge calcidiol spiegel (Koster 1996).
De botmassa neemt beter toe als naast een bisfosfonaat tevens cholecalciferol wordt gegeven.
Bij gebruik van een bisfosfonaat neemt de botmassa beter toe naarmate de PTH spiegel lager is, wat wijst op een betere vitamine D status.
In de BMJ van juni 2008 staat een casus van een vrouw met ernstige vitamine D deficiëntie waarbij de klachten werden geduid als botmetastases, waarvoor zij een bisfosfonaat kreeg. De klachten namen daarmee allen maar toe, tot ze op vakantie ging naar haar familie in Pakistan. Toen verdwenen in korte tijd alle klachten door stijging van haar vitamine D spiegel. Bisfosfonaten kunnen botklachten door vitamine D depletie dus niet verhelpen (Sievenpiper 2008).
Alle patienten met een bisfosfonaat moeten dus tevens vitamine D suppletie krijgen als niet is aangetoond dat de plasmaspiegel van calcidiol op het eind van de winter groter is dan 75 nmol/L.
Het American College of Reumatology adviseert een bisfosfonaat ( zoals alendronaat 70 mg éénmaal per week), calcium (1000 mg per dag) en vitamine D (800 IE per dag) te geven bij patienten die langer dan 3 maanden tenminste 5 mg prednison per dag gebruiken (Recommendations 2001), omdat corticosteroïden een sterk negatieve calciumbalans geven.
Literatuur
* Armas LAG, Hollis BW, Heany RP. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(11):5387-91.
* Barone A, Giusti A, Pioli A et al. Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects mineral density responses to alendronate in elderly women with osteoporosis: A randomized controlled trial.
J Am Geriatr Soc 2007;55:752-7.
* Bischof-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, et al. Higher 25-hydroxyvitamin D levels are associated with better lower extremity function in both active and inactive adults 60+ years of age. Am J Clin Nutr 2004a;80:752-8.
* Bischof-Ferrari HA , Dietrich T, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Positive association between 25-hydroxyvitamin D levels and bone mineral density: A population based study of younger and older adults.
Am J Med 2004b;116:634-9.
* Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B. Where do we stand on vitamin D? Bone 2007;41:S13-S19.
* Bischoff-Ferrari HA, Can U, Staehelin HB et al. Severe vitamin D deficiency in Swiss hip fracture patients. Bone 2008;42:597-602.
* Dawson-Hughes B, Dalla GE, Krall EA et al. Effect of vitamin D supplementation on wintertime and overall bone loss in healthy postmenopausal women. Ann Int Med 1991;115:505-12.
* Dawson-Hughes B, Heany RP, Holick MF et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporosis Int 2005;16:713-6.
* Dawson-Hughes B. The treatment of vitamin D deficiency states. UpToDate, mei 2008.
* Deane A, Constancio L, Fogelman I, Hampson G. the impact of vitamin D status in changes in bone mineral density during treatment with bisphosphonates and after discontinuation following long term use in post-menopausal osteoporosis. BMC Muskuloskelet Disord. 2007;8:3
* Geller JL, Hu B, Reed S et al. Increase in bone mass after correction of vitamine D insufficiency in bisphosphonate-treated patients. Endocr Pract 2008;14(3):293-7.
* Heany RP. Dowell MS, Benich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum hydroxyvitamin D. J Nutr 2003;22:142-6.
* Heany RP. Barriers to optimizing vitamine D3 intake for the elderly.
Am Soc Nutr2006;136:1123-5.
* Heckman AH, Papiannou A, Sebaldt RJ et al. Effect of vitamin D on bone mineral density of patients with osteoporosis responding poorly to bisphosphonates. BMC Musculoskeletal Disorders 2002;2:1471-4.
* Hintzpeter B, Mensink GBM, Thierfelder W, Muller MJ, Scheidt-Nave C. Vitamin D status and health correlates among German adults. Eur J Clin Nutr 2008;62:1079-1089.
* Holick MF, Matsuoka LY, Wortsman J. Age, vitamin D and solar ultraviolet (letter). Lancet 1989;2:1104-5.
* Ilahi M, Armas LAG, Heany RP. Pharmacokinetics of a single, large dose of cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2008;87:688-91.
* Informatorium Medicamentorum 2008, 1117.
* Jones G, Winzenberg T. Cardiovascular risks of calcium supplements in women. Increased risk of myocardial infarction outweighs the reduction in fractures. BMJ 2008;336:226-7.
* Kimbal SM, Ursell MR, O'Connor P, Vieth R. Safety of vitamin D3 in adults with multiple sclerosis. Am J Clin Nutr 2007;86:645-51.
* Koster JC, Hackeng WHL, Mulder H. Dimished effect of etidronate in vitamin D deficiënt osteopenic postmenopausal women. Eur J Clin Pharmacol 1996;51:145-7.
* Lee P, Chen R. Vitamin D as an analgesic for patients with type 2 diabetes and neuropathic pain. Arch Int Med 2008;168(7):771-2.
* Mark S, Donald KG, Delvin EE et al. Low vitamin D status in a representative sample of youth from Quebec, Canada. Clinical Chemistry 2008;54(8):1283-9.
* Muskiet FAJ, van der Veer E. Vitamij D: waar liggen de grenzen van deficiëntie, afequate status en toxiciteit. Ned Tijdsch Klin Chem Labgeneesk 2007;32:150-158.
* America College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid induced ostoporosis: 2001 update. Artrhritis Rheum 2001;44:1496.
* Sievenpiper JL, McIntyre EA, Verril M et al. Unrecognised severe vitamin D deficiency. BMJ 2008;336;1371-4.
* Trivedi DP, Dol R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469-74.
* Vieth R. Problems with direct 25-hydroxyvitamin D assays, and the target amount of vitamin D nutrition desirable for patients with osteoporosis. Osteoporosis Int 2000;11:635-6.
* Vieth R, Fraser D. Vitamine D insufficiency; no recommended dietary allowance exists for this nutrient. Can Med Ass J 2002;166(12):1541-2.
* Vieth R, Ladak Y, Walfish PG. Age related changes in 25-hydroxyvitamin D versus parathyroid hormone relationship suggest a different reason why older adults require more vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:185-91.
* Vieth R. The role of vitamin D in the prevention of osteoporosis. Annals of Medicine 2005;37:278-85.
* Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health. Progress in Biophysics and molecular biology 2006;92:26-32.
* Webb AR. Who, what, where and when-influences on cutaneous vitamin D synthesis. Prog. Biophys Mol Biol 2006;92:17-25
donderdag 1 januari 2009
Nieuwjaarsreceptie 7 januari 2009
Geachte collegae,
Het bestuur van uw vereniging nodigt de leden gaarne uit voor een Nieuwjaarsreceptie op Woensdag 7 Januari om 17 uur in Hostellerie Rozenhof.
Net als vorig jaar zult u verwend worden met een fraai aangeklede borrel en in staat worden gesteld een ieder van uw oud-collegae uitvoerig te spreken.
Wij wensen u voor vanavond een goede jaarwisseling toe en nu alvast een heel voorspoedig en gezond zich voortvarend crediet-crisis- herstellend 2009 toe.
Namens het bestuur,
Roy Go
Abonneren op:
Posts (Atom)
