Vereniging Oud Medische Stafleden CWZ

Verantwoord gebruik van NSAID's bij reeds bestaand gebruik van aspirine.

Hans Vollaard, ziekenhuisapotheker, 4/3/2015

Dit commentaar op het niet meer toegestane gebruik van coxibs en diclofenac bij arteriële thrombotische aandoeningen werd als opinie geplaatst in Ned.Tijdschr.Geneeskd. 2014,158:1572-74.
Deze patiënten gebruiken tromboprofylaxe met een lage dosis acetylsalicylzuur als thrombocytenaggregatie-remmer.

Op basis van de farmacologische eigenschappen van acetylsalicylzuur, klassieke NSAID’s en (relatief) COX-2 selectieve cyclo-oxygenase remmers (coxibs) wordt uitgelegd, dat diclofenac en coxibs bij patiënten die tromboprofylaxe met acetylsalicylzuur gebruiken juist de voorkeur verdienen als een NSAID moet worden voorgeschreven.

Cardiovasculaire risico’s met NSAID's: NSAID’s blokkeren het iso-enzym COX-2 en meer of minder ook COX-1. Coxibs en diclofenac zijn meer COX-2 selectief dan ibuprofen en naproxen. De pijnstilling en ontstekingsremming door alle NSAID’s wordt veroorzaakt door remming van COX-2. Remming van COX-2 vermindert ook de productie van prostacycline, waardoor tromboxaan niet meer fysiologisch wordt geantagoneerd. Dit leidt tot een pro-trombotisch effect door vasoconstrictie, stimulering van thrombocyten-aggregatie en proliferatie van glad spierweefsel in de wand van de bloedvaten. Dit pro-trombotische effect kan worden geneutraliseerd als het NSAID gelijktijdig ook het COX-1 in de bloedplaatjes gedurende heel het doseringsinterval voor tenminste 98% remt. Zo'n sterke remming kan alleen door naproxen in hoge dosis worden bereikt, maar niet bij alle patiënten.

Naproxen is het enige NSAID dat geen significante toename van de kans op cardiovasculaire complicaties geeft, maar in tegenstelling tot een lage dosis acetylsalicylzuur geeft het ook geen significante afname van de kans op cardiovasculaire complicaties.

Interactie met acetylsalicylzuur: Acetylsalicylzuur remt de tromboxaan-synthese in lage dosis irreversibel door vrijwel volledige remming van COX-1 (> 98%) gedurende heel het doseringsinterval.
Coxibs en diclofenac hebben te weinig affiniteit voor COX-1 om blokkade van COX-1 door acetylsalicylzuur te verminderen
Ibuprofen en naproxen kunnen de binding van acetylsalicylzuur aan COX-1 deels blokkeren. Ibuprofen doet dat echter te kort, waardoor later in het doseringsinterval weer tromboxaan kan worden geproduceerd uit arachidonzuur en het tromboprofylactisch effect van acetylsalicylzuur wordt opgeheven. De halfwaardetijd van naproxen is bij veel mensen lang genoeg om zelf de vorming van tromboxaan heel het doseringsinterval te blokkeren, maar niet bij iedereen.

Conclusie: Bij patiënten met een indicatie voor tromboprofylaxe met acetylsalicylzuur en tevens voor een NSAID verdienen diclofenac en coxibs juist de voorkeur ; ibuprofen en naproxen dienen hierbij te worden vermeden.